Tomado de: www.lasillavacia.com
Por: Médico Andrés Ignacio Vecino Ortiz (foto)
Investigador de la Escuela de Salud Pública Jhons Hopkins
En las últimas semanas, el debate para la presidencia ha estado plagado de escándalos y revelaciones pero, por fuera de las propuestas que generan más ruido (e.g. pensiones), no ha habido gran reflexión comparativa sobre las propuestas de los candidatos. En esta columna y motivado por una conversación en línea con unos apreciados colegas, comparo las propuestas de las tres candidaturas mejor posicionadas para ganar (Gutiérrez/Lara, Fajardo/Murillo y Petro/Márquez).
Esta comparación es hecha utilizando un marco conceptual de desempeño de los sistemas de salud (modificado del original) realizado por la oficina europea de la Organización Mundial de la Salud. En este marco conceptual adaptado hay seis dimensiones cada una con las siguientes subdimensiones de evaluación:
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No es un ejercicio sencillo evaluar todas estas diferentes propuestas porque abundan las ideas vagas y los conceptos mal definidos. El contenido de las propuestas escritas en el plan de gobierno (no incluye declaraciones públicas) está incluido en el marco conceptual adaptado y en “comillas” encontrarán frases tomadas literalmente del plan de gobierno donde el significado de la misma en la propuesta no es claro, así que dejo la descripción literal para interpretación del lector. Los espacios en blanco implican que no se encontró una contribución significativa en esa subdimensión específica.
Propuesta de Federico Gutiérrez/Rodrigo Lara
En la propuesta de Gutierrez/Lara parecería ser que el sector salud no es una prioridad y sus propuestas se enfocan en dos frentes fundamentales:
1. Mejorar la eficiencia técnica y económica y
2. La sensibilidad (responsiveness, llamada en la literatura anglosajona) del sistema.
El énfasis en salud digital está relacionado con ambos frentes. Con esto, en la propuesta de la campaña de Gutierrez/Lara ven el sistema de salud como un tema que tiene dos problemas fundamentales (es ineficiente y el paciente no está en el centro del sistema) y que con acciones puntuales en estos dos problemas, los problemas del sector salud estarían más o menos resueltos.
En general, la propuesta tiene como fortalezas el énfasis en la eficiencia (muy necesaria en el sistema) y su énfasis en la salud digital. Como debilidades, la propuesta no menciona el incremento en las fuentes de ingresos específicas para el sector y no es claro la extensión en la cual la “renovación del estatuto tributario” generaría mayores ingresos para el sector. No hay discusión acerca de los problemas de resolutividad del sistema ni del cuidado primario de atención.
Esta propuesta propone algo que llama “piso tarifario” e “inversiones mínimas”. No es claro lo que implica pero uno puede suponer que la propuesta es generar precios mínimos para medicamentos, servicios o tecnologías, lo cual no sería consistente con la visión general de incrementar la eficiencia y podría incrementar el gasto en salud sin necesariamente mejorar la provisión de servicios de salud. Además, de que no hay una mención explícita acerca de dónde se obtendrían los recursos para financiar dicho incremento en los costos. Derivado de los pisos. La propuesta también menciona otros temas poco claros. Propone un Fondo público de becas canjeables por servicios y un régimen de carrera sanitaria sin describir claramente ni el origen de los recursos para financiarlos ni el valor de estos programas para los ciudadanos o los trabajadores de la salud.
Por fuera de la sección de salud, la candidatura propone un incremento en 40 % del sistema general de participaciones y duplicar las asignaciones para propósito general. De nuevo, el origen de estos recursos no es claro ni tampoco lo es la estrategia de fortalecimiento de las capacidades de las entidades territoriales para manejarlos y para direccionar el uso de los mismos. Esto tendría implicaciones en salud dado que las entidades territoriales reciben estos recursos para gestionar servicios de salud en régimen subsidiado, salud pública y subsidios a la oferta.
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Propuesta de Sergio Fajardo/Luis Gilberto Murillo
La propuesta de Fajardo/Murillo con respecto al sector salud es consistente con el tema general de la campaña de énfasis en la educación, ciencia y lucha contra la corrupción. En esta propuesta, los candidatos proponen una “reforma” que fortalezca un “modelo de salud territorial” con redes mejor integradas y un énfasis en el cuidado primario y la salud pública.
La propuesta en general muestra un marcado énfasis en mejorar la interacción y el comportamiento de los agentes a través de acciones de inspección vigilancia y control (IVC) sin describir acciones específicas de incremento en la capacidad institucional para realizar IVC ni tampoco hay claridad sobre los límites naturales de la IVC de auditar cada interacción del sector. Por otro lado, Fajardo/Murillo describen repetidamente la importancia de la “articulación territorial de los actores” pero los mecanismos planteados no son claros.
Como fortalezas, esta propuesta pretende fortalecer la provisión de servicios tanto pública como privada, particularmente en áreas dispersas y en el aspecto financiero busca “finalizar la implementación del acuerdo de Punto final” y “optimizar el giro directo”. Una fortaleza es la el compromiso en la unificación de la UPC pero el origen de los fondos no es claro. Un cálculo rápido implica que podría ser necesario un incremento de 2 puntos porcentuales en la cotización del régimen contributivo (o su equivalente en impuestos generales) para ecualizar ambas primas.
Como debilidades, esta propuesta parte de una confianza excesiva en la capacidad de la vigilancia y el control en mejorar el funcionamiento del sistema. Un ejemplo es lo que llama la “regulación de los mecanismos de contratación entre aseguradores y prestadores” que supondría una carga enorme para las entidades de control y podría ser más efectivo a través de alinear los incentivos de los diferentes actores del sistema.
La propuesta menciona la “territorialización” de las aseguradoras y del Adres sin mencionar cómo se compensarían las pérdidas de eficiencia derivadas de fragmentar las funciones de las aseguradoras, además de que no menciona planes de mitigación de los riesgos asociados a dar a los gobiernos locales la potestad de gestionar recursos del Adres para los que podrían resultar en mayores problemas de corrupción en algunas entidades territoriales. Así mismo, al hacer énfasis en la mejoría de las condiciones del personal de salud, parte de un diagnóstico posiblemente erróneo de la oferta de profesionales de la salud, particularmente médicos (1,8/1,000 hab) diferente a las estimaciones del Ministerio de Salud (2,4/1,000 hab) y el Banco Mundial (3,8/1,000 hab) y que al ser un dato inexacto de oferta asistencial puede llevar a decisiones de política pública erróneas.
Otros aspectos son poco claros en la propuesta. Como ya se mencionó, los mecanismos para mejorar la articulación de los agentes del sector en el nivel territorial no son claros. Se habla de un “fortalecimiento de los planes territoriales en salud” sin consideración de las capacidades locales. Actualmente algunas entidades territoriales no pueden ni realizar sus propios Análisis de Situación de Salud (Asis), menos aún podrían gestionar dicha articulación y desarrollar los planes. Finalmente, esta propuesta presenta como solución al problema de financiamiento la liquidación de EPS no solventes con un Fondo de Garantías económicas. La propuesta no describe el funcionamiento de dicho fondo para cubrir efectivamente las deudas de los aseguradores siendo liquidados y tampoco presenta soluciones a la reducción de la ya escasa competencia entre aseguradores del país (que se acrecentaría con la liquidación).
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Propuesta de Gustavo Petro/Francia Márquez
La propuesta de Petro/Márquez es posiblemente la propuesta que ha recibido más atención en los medios por su propuesta de transitar hacia un sistema de salud público. Esta propuesta propone una reforma sustancial al sistema de salud basada en el supuesto de que solamente el sector público puede proveer servicios de salud “que no dependen de la capacidad de pago, la rentabilidad económica ni de la intermediación administrativa y financiera”. El argumento central de la propuesta de reforma a la salud es que el aseguramiento y en menor medida la provisión privada son la antítesis al espíritu de la Ley Estatutaria de la salud (1751/2015). La propuesta de Petro/Márquez hace énfasis en la importancia de la prevención, la salud pública los determinantes de la salud y lo que llaman “predictibilidad”. Esta propuesta está fuertemente fundamentada en una visión normativa que enfatiza los principios e ideales que deberían gobernar el sistema de salud más que una positiva, que describiría la evidencia empírica acumulada por muchos años acerca de cómo los agentes del sector salud, tanto públicos como privados, se comportan.
Entre sus fortalezas, la propuesta de Petro/Márquez es la única que hace mención explícita a la Ley Estatutaria como guía de las decisiones en el sector salud. Así mismo, hace un gran énfasis en el trabajo intersectorial, muy necesario para mejorar los determinantes de la salud y destaca la importancia de mejorar la gobernanza de la información del sector. La propuesta de Petro/Márquez es posiblemente la que hace un mayor énfasis en la participación comunitaria aunque no plantea mecanismos claros para la misma por fuera de lo que llaman los Consejos Territoriales de Salud (CTS).
En cuanto a las debilidades, la propuesta de Petro/Márquez se fundamenta en una premisa incorrecta, que el sistema de salud depende de la capacidad de pago. El sistema de salud colombiano tiene uno de los pagos de bolsillo más bajos de la región, lo que implica que los colombianos son los latinoamericanos que menos incurren en gastos en salud catastróficos. Sin embargo, hay otras barreras al acceso a los servicios de salud. Dichas barreras dependen no de la capacidad de pago per se, sino de dónde vive una persona. Por supuesto, ambos factores están correlacionados pero son diferentes y generan diferentes alternativas de política. Por eso, una persona en el régimen subsidiado en Bogotá tiene mucho mejor acceso a servicios de salud que una en el régimen contributivo en el Guainía o el Chocó. Entender esta diferencia es fundamental porque mientras el sistema de salud ha hecho un excelente trabajo reduciendo las barreras financieras al acceso, no lo ha hecho tan bien reduciendo las barreras geográficas, de “acomodación” del sistema o de aceptabilidad.
La propuesta de Petro/Márquez concibe una red “conformada por hospitales públicos fortalecidos desde el nivel primario hasta el de alta complejidad, financiados por el presupuesto público y por prestadores privados contratados por el Estado a nivel nacional y territorial”. El fortalecimiento de los hospitales públicos es bienvenido, particularmente fuera de las grandes áreas urbanas pero la segunda parte parecería implicar que la contratación de la oferta privada se haría a través de licitación con el propuesto Fondo Único de Salud. Si esto ocurre, existe la posibilidad de que la oferta privada se reduzca y la propuesta no plantea mecanismos de mitigación a este hecho.
El supuesto detrás de este segmento es que la provisión pública no genera barreras de acceso mientras que la privada si las genera. La evidencia en este sentido no es clara, pues eso son atributos más relacionados a la estructura del sistema que a su naturaleza pública o privada. Así mismo, parece implicar que los hospitales potencialmente volverían al sistema de pago por presupuestos históricos que generaban serios problemas de barreras financieras de acceso antes de la reforma al sistema de salud, pues los hospitales acababan con su asignación presupuestal antes de cumplirse el año y muchos recordamos cómo los pacientes tenían que comprar los insumos para ser tratados pues en el hospital se habían agotado.
Finalmente, la reducción en la provisión privada puede también implicar que en áreas de alta competencia entre hospitales (e.g. grandes ciudades) esta competencia se perdería, inevitablemente reduciendo la calidad y elevando los costos de atención. La propuesta de Petro/Márquez propone un “sistema único sin regímenes contributivo y subsidiado financiado por impuestos progresivos y cotizaciones equitativas.” Si bien es necesario tener un sistema unificado y reducir la fragmentación (por ejemplo unificando la UPC), la mención de “impuestos progresivos” y “contribuciones equitativas” no es clara en cuanto a que no describe la cantidad de recursos que pretende obtener para el sector, particularmente cuando esta propuesta implica un alto incremento del gasto y claras pérdidas de eficiencia, particularmente en el corto plazo.
La naturaleza de un sistema (público o privado) de pago por presupuestos históricos es su desvinculación del pago al desempeño de los prestadores. De esa manera, explícitamente excluye mecanismos efectivos de gestión de riesgo porque los prestadores recibirán los mismos recursos independientemente de la calidad del trabajo realizado o de qué tanto preserven los recursos de la salud. Finalmente, la propuesta parece reforzar la idea de transitar hacia un plan de beneficios implícito, lo cual afectaría la garantía de un paquete de servicios de salud para todos los ciudadanos (que es cierto, no siempre se cumple y es un aspecto que debe mejorarse del sistema). En cuanto a los temas que no son claros se encuentra la creación de un Consejo Nacional de Salud con unos Consejos Territoriales de Salud. Esta figura del nivel nacional fue creada en el pasado y aunque bien vista por algunos actores, algunos técnicos consideran que la misma genera problemas de influencia indebida de los mismos en el sector salud sin necesariamente implicar mayor participación. La extensión de los mismos a los territorios por un lado podría mejorar la gobernanza local de las decisiones en salud pero por otro lado podría facilitar la pérdida de recursos por falta de capacidades y corrupción. Para poder identificar el balance adecuado se necesita conocer más detalles que se encuentran presentes en la propuesta. La otra gran duda está en la forma como la propuesta planea hacer un “enfoque predictivo”.
Muchos sistemas de salud han hechos grandes esfuerzos en generar sistemas de predicción para priorizar y anticipar el cuidado en salud, pero esta es un área que aún no ha sido inventada y requiere de gran capacidad en cuando al entrenamiento de los recursos humanos y la adquisición de recursos tecnológicos, excelentes sistemas de información y vincular una respuesta efectiva (sistemas de pago a los prestadores, por ejemplo) a dicha predicción. Nada de esto es discutido en la propuesta.
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En resumen
Todas las propuestas entienden la insatisfacción de los ciudadanos con el sistema de salud pero presentan aproximaciones diferentes a la misma. Una tiene un enfoque en eficiencia y sensibilidad, otra en profundización del enfoque territorial y confianza en el rol de la IVC y otra propone una reforma estructural con un alto predominio de la provisión pública y una marcada reducción del aseguramiento. En general sorprende la ausencia de mención de preparación para futuras pandemias con excepción de la producción local de vacunas, que todos mencionan. Todas las propuestas son consistentes con el tema fundamental de campaña y todas hacen promesas que inevitablemente incrementarán los costos y pueden afectar la eficiencia en el corto plazo. Sin embargo, ninguna se compromete con definir recursos para el sector salud.
En un contexto de grandes demandas presupuestales de diferentes sectores, veo poco probable que las propuestas que requieran una inversión sustancial progresen. Es más factible que sólo progresen las estrategias que se pueden realizar a través de un cambio regulatorio y que no requieran alta financiación pública. Una posibilidad también es que el nivel central incremente sus demandas y adjudique funciones y responsabilidades hacia las entidades territoriales. Sin embargo, esto no se traducirá necesariamente en incremento de presupuesto o de capacidades.
El fin último de todos los sistemas de salud es mejorar el estado de salud y la calidad de vida de sus ciudadanos. Los sistemas de salud, independientemente de su predomino público o privado, son muy complejos y siempre tienen múltiples actores con una gran cantidad de interacciones e intereses disímiles. Alcanzar un balance entre todos esos actores y alinear sus intereses en un sistema tan complejo es difícil y toma tiempo, recursos y consensos. Cualquier candidatura que no esté dispuesta a ofrecer estos tres, no va a poder cumplir sus objetivos propuestos.
Tomado de: www.lasillavacia.com
