Propósito del Proyecto de Ley 010 de 2020: apuntalar a EPS

Tomado de: Oficina de Comunicaciones, Información y Prensa

Por: Médico Hernán Gaviria Quintero (foto)
Especialista en Gerencia de Servicios de Salud y en Salud Pública
Docente de la Especialización en Seguridad Social de la Universidad Autónoma Latinoamericana – UNAULA –
E-mail: [email protected]

Los aseguradores ( EAPB-EPS) responden por el riesgo de salud de la personas y su consecuente
riesgo financiero soportado en una prima regulada (Unidad de pago por Capitación) y
modulan los precios de los servicios a través de la posibilidad de conformación de redes
de prestadoras a los cuales se les puede contratar de manera selectiva.

Gaceta Congreso de la República, Año XXX, No. 175 del 23/03/2021, pág. 5 1

En términos sencillos, los aseguradores asumen el riesgo financiero soportado en una prima ( Unidad de Pago por Capitación – UPC -). Y, como monopolio, atenderán la enfermedad a través de sus propias redes o a aquellas a quienes sometan.

Alguien sopló que a ese monopolio no deberían entrar todas las EPS. Sin titubeo insinúan en el proyecto de ley: “Aunque las UPC recibidas por las EPS se ajustan (imperfectamente) a los riesgos de los individuos, están calculadas sobre la base de una calidad promedio ofrecida por las EPS, lo que conlleva a que haya una situación de subsidios cruzados (no deseables) entre las EPS que ofrecen una mejor calidad hacia las EPS que ofrecen una calidad baja de tal forma. Así, los resultados económicos dependen mucho menos de la calidad ofrecida a sus usuarios respectivos y más control de gasto (Bardey, 2015)”. Es decir EPS “buenas” no se deberían juntar con las “malas”.  El resultado, dicen, 36 EPS “malas” están bajo algún tipo de medida por la Superintendencia de Salud desde el año 2019.

En la sustentación del proyecto se acogió que “Se observa un sistema estático y la depuración que traería la competencia propia de la regulación con base en el modelo pluralista estructurado de la Ley 100 de 1993 poco se ha dado”.  ¡Hay que acabar con esa laxitud!, y reclaman, “ante la operación deficitaria de la mayoría de estas entidades por muchos años, sin aplicar la ley en plenitud ante la evolución de inviabilidad e insolvencia” hay que legislar, como forma de separar “las malas” de “ las buenas”.  Son las “malas” responsables de las incalculables pérdidas financieras, son las tímidas acusaciones. Y ¿quién lo advirtió?  Aparece citado, Ruiz, 2018 p. 68-69 2.  Es decir el hoy Ministro de Salud Fernando Ruiz Gómez, tres años atrás agazapado en la burocracia del Ministerio, quien además desde el 2012 viene soplando formas de enderezar el entuerto 3. Sin embargo hoy, sus labios permanecen cerrados ante la opinión pública, a quien solo pretende vender el proyecto apelando a la cursilería de herramientas para posibles pandemias, la atención de los más vulnerables y todo su bla, bla, bla.

La propuesta en favor de las EPS “buenas” va más allá. “[F]rente a la existencia de muchos aseguradores surge la propuesta de depurar y circunscribir la operación de los aseguradores en regiones y definir sus poblaciones, de forma que en el sistema se acerque a la persona desde una perspectiva regional y las personas vean representado su rol en el sistema, mejorando las posibilidades de acceso”; es clara la propuesta: aseguramiento regionalizado, incluso excluyendo población vulnerable o con preexistencias, como forma de definir poblaciones que den ganancias, diría yo. Porque, según los teóricos, tras el proyecto, “más opciones en comparación con menos opciones, pueden hacer que los consumidores estén menos satisfechos y más arrepentidos, lo que resulta en evitar cualquier decisión en la elección”(pág. 6); en otros términos ante la escasa opción, no queda más que abrazar al monopolista; a las “pocas EPS buenas”.

La prestación de servicios de salud y Redes Integradas e Integrales es todo un cuento bien elaborado. Parten de algo cierto: “[En] la actualidad las personas se ven expuestas [ante] distintas limitaciones administrativas que tanto el asegurador como el prestador interponen como forma de reducir sus pérdidas y aumentar sus ganancias” (pág. 6). Según estudios citados en la ponencia del Ministerio de Salud en el año 2020, solo el 57% de los afiliados considera que son fáciles y ágiles los trámites para acceder a un servicio y sólo el 58% tuvo información adecuada respecto a la accesibilidad.  Claro, es la lógica del modelo de mercado y del asegurador. Ahora resulta la opción de fortalecer la atención primaria y el primer nivel, para de esta manera reducir el uso de servicios de emergencia como puerta de entrada al sistema, reducir las hospitalizaciones evitables y prevenir la aparición de enfermedades crónicas y sus complicaciones, por lo que se hace necesario responder a las necesidades de salud de las personas, familias y comunidades de acuerdo con las condiciones propias de cada región o territorio. Tarde reconocen las consecuencias del desmantelamiento de la red pública hospitalaria, única garante de la cobertura en todo el país y en regiones no atractivas para el mercado de la salud.

No es comprensible que estudios del comportamiento de la tutela entre 1999 y 2019, haya develado claras conclusiones respecto al incumplimiento de EPS y prestadores respecto a un derecho fundamental, y se persista en el modelo a través de un proyecto de ley.  Así está consignado en la página 7 de la ponencia: “En nuestro país, las tutelas y PQRS son un reflejo de limitaciones de acceso al sistema y han sido indicadores de la baja reputación y legitimidad perdida del sector. Esta exigibilidad vía administrativa y judicialización del derecho de salud ha puesto de manifiesto el incumplimiento de las EPS y prestadores, ya no solo en la gestión integral del riesgo en salud de los colombianos”.

Luego el paracaídas para salvar la crisis del sector salud, es apuntalar las EPS “buenas” y colocar talanqueras a las EPS “malas”, según lo insinuado por el Ministro de Salud y sus áulicos en el Congreso de la República.

Medellín, 6 de mayo de 2021

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  1. En lo sucesivo las citas son de la Gaceta del Congreso de la República. Ver:    https://www.redjurista.com/Compilaciones2018/gacetasCongreso/2021/gc_0175_2021.pdf
  2. Ruiz F (2018). Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS). En Agenda de Salud 2018. Vecino A (et) Universidad de los Andes
  3. Ruiz Fernando, Uprimy Miguel. 2012. Sistema de Salud y Aseguramiento Social, entre la reforma estructural y el ajuste regulatorio. ECOE Editores. Bogotá

 

Tomado de: Oficina de Comunicaciones, Información y Prensa