El orangután de las EPS continúa escondido. Ya no se apoderarán legalmente de la UPC en el Proyecto de Ley 10/2020 Senado y 425/2020 de Cámara

El senador José Ritter López Peña, Presidente de la Comisión Séptima de Senado, en su ponencia respecto a Aseguradores en Salud – AS – o EPS, sugirió su eliminación del proyecto en los siguientes términos: “Esta materia ya ha sido definida por leyes anteriores (100,1122, 1438 y PND 1955 de 2019) por lo que se sugiere eliminar para evitar confusión”. Y, refiriéndose a la UPC, anotó: “Hablar de Unidad de Pago por Capitación en términos llanos da confusiones respecto a las intenciones del artículo, por ejemplo, en que se busque cambiar su naturaleza pública u otras características”
Congreso de la República. Gaceta Año XXX – No. 175 del 23/03/2021

Tomado de: Oficina de Comunicaciones, Información y Prensa ASMEDAS Antioquia

Por: médico Hernán Gaviria Quintero (foto)
Especialista en Gerencia de Servicios de Salud y en Salud Pública
Docente de la Especialización en Seguridad Social de la Universidad Autónoma Latinoamericana – UNAULA –
E-mail: [email protected]

Transcurridos 27 años del modelo impuesto por la Ley 100 de 1993 en el sistema de salud, la primera mitad fue de control total de las Empresas Promotoras de Salud – EPS -. Estas dominaron la implementación de la política y el mercado de los servicios sanitarios; no solo controlaron los recursos financieros, sino que ejercieron poder sobre los demás actores e incluso sobre el gobierno1, para dar paso a los intereses económicos de inversionistas nacionales o extranjeros.

Para que EPS marcharan sin tropiezos, el ex ministro Juan Luis Londoño De La Cuesta y su séquito de neoliberales introdujeron en el mundo de la cultura política e ideológica la llamada “Economía Social de Mercado”, el “Pluralismo Estructurado” y la “Competencia Regulada”. Basta leer al profesor Gañan2 para entender estos saltimbanquis. A esa supuesta libertad económica, dice Gañan, a la mano invisible del mercado se necesita “la mano invisible del Estado para corregir sus fallas”. El sueño de Londoño De La cuesta, hoy, fue desvanecido por la Ley Estatutaria de Salud3, que impuso al Estado la obligación de “intervenir el mercado de medicamentos, dispositivos médicos e insumos de salud [para] evitar las inequidades en el acceso, asegurar la calidad [o] cuando pueda derivarse una grave afectación de la prestación del servicio”. Con justa razón el lector se preguntará: ¿esta intervención se extiende a las EPS? Con traviesos cálculos dirán que no. Que son intocables, como póstumo homenaje a Londoño De La Cuesta.

Rondará en este escrito cuáles han sido los soportes legales que sostienen a las EPS. La Ley 100/93 en su Artículo 177 dijo que “son las responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantías. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados”. Simples mandaderas. La Ley pareció coja y se quiso desarrollar a través de Decretos el papel de EPS. El Decreto 1663 de 1994, hoy compilado en el Decreto 780 de 2016, en su artículo 2.5.6.1, acogió la teoría Londoño De La Cuesta sobre la libre y leal competencia así: “El Estado garantizará la libre y leal competencia dentro del mercado de los servicios de salud, dentro del cual se entiende comprendido el de los insumos y equipos utilizados para la prestación de dichos servicios”. En el mismo artículo, en el inciso dos, reitera: “se entiende por servicios de salud el conjunto de procedimientos e intervenciones, así como la aplicación de insumos o equipos que se utilizan para la promoción y el fomento de la salud, en la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad”. Cabe la pregunta, ¿el aseguramiento es un servicio de salud?  ¿El aseguramiento es un procedimiento, una intervención, es un insumo, un equipo para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad?  Por supuesto que no. Pero fue introducido el “orangután” en el inciso tres: “En consecuencia, el Estado garantizará a las Entidades Promotoras de Salud, a los promotores de estas […] y a todas las personas naturales o jurídicas que en él participen, el derecho a la libre y leal competencia en los mercados de los servicios de salud, en igualdad de condiciones”.  La pretensión es meter en un mismo costal a EPS, no como prestadoras de servicios, sino como administradoras4, “permitir la participación de las distintas personas naturales o jurídicas que ofrezcan la administración y la prestación de servicios de salud”.

Pasaron catorce años para que con la Ley 1122 de 2007, en su Artículo 14, precisaran los alcance de las EPS: “En cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento” y por aseguramiento debe entenderse (Artículo 14) “la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador”.  Quizás no sea comprensible para muchos, pero una entrevista de un ex ministro de salud, nos aclara la diferencia entre administración y gestión del riesgo5: “Si son administradoras, desaparece la intermediación financiera y todo el riesgo recae en el Estado. Si son aseguradoras, soportan parte del riesgo y sus ganancias dependen del acceso o no a los servicios.  Puede haber una mezcla: pueden ser administradoras para los servicios básicos y aseguradoras para los de mayor complejidad.  La diferencia parece trivial, pero es de fondo”.  Optaron por ser administradoras, pero se quedaron con la Unidad de Pago por Capitación – UPC – como si fueran aseguradoras.

Fue enfática la Corte Constitucional en sus discursos de apertura y cierre de audiencia6 en el año 2012 en señalar que “el Estado debe reflexionar seriamente sobre la necesidad de que entidades privadas, en su calidad de intermediarios, hagan parte del sistema de salud”, y concluyó: “Al parecer de algunos, los capitales que circulan al interior de la estructura mencionada, son suficientes para garantizar la efectiva prestación del derecho fundamental, no obstante la gran mayoría de dichos dineros están siendo dilapidados para fines totalmente ajenos al propósito para el que fueron establecidos”.  No hay equívoco alguno que se refería a las EPS en la sustracción de esos recursos.  También fue clara la Corte en señalar: “los particulares que prestan dicho servicio en nombre del Estado y bajo su tutela, deben comprender que la función que cumplen en momento alguno puede ser entendida como un negocio”.  Estas palabras fueron tenidas en cuenta, no para corregir, sino para enderezar el entuerto por quienes han elaborado propuestas de reformas.

El exministro Gaviria presentó un fallido proyecto de ley7 que daría vida al orangután, aclarando los ingresos o recursos, no de EPS, sino de Gestores de Servicios de Salud – GSS- como las quiso llamar: “Una suma fija para financiar los gastos de administración definida con base en el número de usuarios […] Un valor per cápita ajustado por riesgo para cubrir el costo de las prestaciones individuales de Mi-Plan […] Un valor derivado de la aplicación de mecanismos de ajuste o redistribución del riesgo […] Otros ingresos tales como copagos, cuotas moderadoras y rendimientos financieros”. Y, como novedad, dijo a los aseguradores en qué momento podían disponer de los resultantes del negocio sobrante de la UPC, “Parágrafo 1. De conformidad con la naturaleza jurídica de cada entidad, los excedentes y/o utilidades solo se liquidarán al cierre de la vigencia fiscal previo el cumplimiento del régimen patrimonial, de reservas y margen de solvencia que para el efecto reglamente el Gobierno Nacional”.

Sorpresivamente, fue aprobado en primer debate de sesiones conjuntas de Senado y Cámara el Proyecto de Ley 10/2020 de Senado y 425/2020 de Cámara8 pero del Capítulo 1 de Generalidades desapareció el Artículo 6 relativo a “Integrantes del Sistema de Salud” que permitía a Aseguradoras en Salud – AS – ser actores, como aseguradores, en la prestación del servicio de salud.  Tampoco mordieron el anzuelo en el Artículo 20 de ser explícitos de darles la UPC – recurso público-; prefirieron eliminar lo relativo a UPC y optaron por tirarle la responsabilidad al Ministerio de Salud, “el MSPS definirá el valor anual de la UPC”; no queda autorizado para entregarles su valor para luego ser liquidado en sus balances financieros como lo pretendió el ex Ministro Gaviria; “hablar de Unidad de Pago por Capitación en términos llanos da confusiones respecto a las intenciones del artículo, por ejemplo, en que se busque cambiar su naturaleza público u otras características”, dijeron y aprobaron. Ojo con la LES; los recursos del sistema son de naturaleza pública.

No faltó la palabrería del Ministro: “El sistema de salud colombiano se ha distinguido en el mundo por ser uno de los sistemas más equitativos y progresivos […] Es muy importante tener claro que este Proyecto de Ley se sustenta en el Plan de Desarrollo que se está trabajando”9, según comunicado el Congreso.

Algunos creen que la crisis del modelo de salud son problemas del marco regulatorio y pretenden subsanarlo en normas del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 10 a favor o en contra de EPS, tales como: del tatequieto, a través de la Superintendencia de Salud a la venta del 10% o más de sus acciones (Art. 55); salvamento de la red pública hospitalaria en su solidez económica y financiera por incumplimiento de la intermediación (Art. 77); asumir el Estado las prestaciones no cubiertas con cargo a la UPC como protección al mercado de las aseguradoras (Art. 231); recobros, saneamientos de cuentas, acuerdos de pago de servicios y tecnologías no cubiertas por UPC que dejaron un faltante de 5.2 billones de pesos por parte del régimen contributivo y 1.5 billones del régimen subsidiado, como una expresión de la corrupción o del fracaso del modelo de mercado (Art. 237 y 245); giro directo a prestadores por parte de la Administradora – ADRES – de los recursos de la salud en aproximadamente del 50%, cuando EPS dejan de hacerlo, como otra evidencia de su inoperancia (Art. 239); incentivos económicos a la calidad y resultados en salud (¿freno a los elementos y principios establecidos en la LES?) (Art. 241). Tampoco quieren aceptar el rotundo fracaso del aseguramiento de las enfermedades de alto costo, donde EPS pasaron a ser simplemente administradoras de una cuenta nutrida con recursos del sistema11. Pretenden ignorar estudios como los de la Defensoría del Pueblo que advirtieron que “cada 30 segundos se radica una tutela para exigir un servicio de salud”12. El Superintendente de Salud, en su desespero dijo “La EPS que no se tome la salud en serio y que no la vea como un derecho fundamental tendrá que salir del territorio parcial o totalmente”13. ¿Una advertencia a las EPS, por la Supersalud, que solo miran el negocio?

En otro artículo titulado “Tras el negocio de la salud, EPS como perros de cacería”14, me referí a las contradicciones de EPS con la Ley Estatutaria de Salud – LES -, única finalidad que pretendió subsanar el Proyecto de Ley 010 de 2020. Insisto que quisiera pronunciamientos de académicos y en especial de los estudiosos del derecho.

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1. En el año 2009 el Presidente Alvaro Uribe, en cumbre de Gobernadores anunció, y luego expidió el Decreto 4975 de 2009, de un borrador sugerido por Acemi – entidad que representa a las EPS -, con el título de Emergencia Social para “salvar al sector salud” ante el supuesto desborde de los servicios NO POS y del incremento de las acciones de tutela. Se pretendió penalizar al médico con el delito de Estafa y a la Supersalud se le transfirió el conocimiento de la tutela ante el “abuso” de jueces. Por fortuna la Sentencia C 252 de 2010 lo declaró inexequible.

2. Gañan E., Jaime León. Los Muertos de la Ley 100, Universidad de Antioquia, 2013

3. República de Colombia, Ley 1751 de 2015 – Ley Estatutaria de Salud por medio de la que se declaró la salud como un derecho fundamental.

4. República de Colombia, Decreto 1663 de 1994 artículo 2, compilado en el Decreto 780 de 2016 artículo 2.5.6.2 numeral 3

5. Periódico El Tiempo, Yamid Amat entrevista a Alejandro Gaviria, Ministro de Salud, 13/01/2013. Ver: https://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-12509885

6. Corte Constitucional, Audiencia de seguimiento Sentencia T 760 de 2008 del 12 de mayo de 2012 de apertura y cierre.

7. República de Colombia, Congreso de la República, Proyecto de ley 2010 de 2013 Senado

8. Congreso de la República. Gaceta Año XXX-No.175 del 23/03/2021. Ver: https://www.redjurista.com/Compilaciones2018/gacetasCongreso/2021/gc_0175_2021.pdf

9. Ver: https://www.senado.gov.co/index.php/prensa/noticias/2488-comisiones-septimas-conjuntas-debatieron-proyecto-de-ley-sobre-reforma-a-la-salud?highlight=WyJwcm95ZWN0byIsIidwcm95ZWN0byIsIjAxMCIsInNlbmFkbyIsInByb3llY3RvIDAxMCIsIjAxMCBzZW5hZG8iXQ==

10. República de Colombia, Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022, Pacto por la Equidad, Ley 1955 de 2019

11. Los Decretos 2699 de 2007 y 3511 de 2009, crearon una cuenta para la atención de las enfermedades de Alto Costo, nutrida con recursos del sistema de salud, para ser administradas por las EPS, quedando liberadas de asumir este tipo de siniestralidad, tal como fue sugerido por el Banco Mundial.

12. Ver: https://www.defensoria.gov.co/public/pdf/Estudio-La-Tutela-Derechos-Salud-Seguridad-Social-2019.pdf

13. Ver (consultado el 26/04/2021): http://www.periodicoelpulso.com/2019_junio/generales-1.html

14. Ver (consultado el 26/04/2021): https://asmedasantioquia.org/2021/04/04/tras-el-negocio-de-la-salud-eps-como-perros-de-caceria/

 

Tomado de: Oficina de Comunicaciones, Información y Prensa ASMEDAS Antioquia