Recomendaciones para la optimización de oferta de cuidados intensivos

Documento enviado el 29 de enero de 2021 por la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo (AMCI) al Ministerio de Salud y Protección Social

Tomado de: Oficina de Prensa AMCI

Bogotá, 29 de enero de 2021

Doctor
FERNANDO RUIZ GÓMEZ
Ministro de Salud y Protección Social
E.S.D

Ref. Recomendaciones para la optimización de oferta de cuidados intensivos.

De mi más entera consideración,

Debido a la fuerte presión en las unidades de cuidados intensivos del país, atribuido al desequilibrio entre la demanda por COVID-19 y la capacidad y/o  capacidades de oferta, no obstante haber logrado incremento de 2.2 veces en el número de camas (5.349 a 12.051 al 26.01.21), decidí convocar el pasado 16.01.20  a una reunión de expresidentes AMCI®, presidentes de capítulos regionales e intensivistas de amplia trayectoria académica y científica, miembros de nuestra  asociación, para analizar y discutir la situación epidemiológica y formular recomendaciones de acciones estratégicas orientadas a optimizar las camas de UCI  efectivamente disponibles en el territorio nacional.

En la apertura de esta reunión he dado a conocer una información acerca del comportamiento de la atención en cuidados intensivos por COVID-19 de marzo a octubre de 2020 aportados, mediante derecho de petición, por 39 (de 358) instituciones públicas y privadas. Si bien no es una muestra representativa, los datos registrados, además de sus potenciales implicaciones en tomas de decisiones, nos invitan a la necesidad de realizar un trabajo conjunto “Ministerio de Salud-AMCI®” para ampliar la base de esta caracterización epidemiológica. Un resumen de esta experiencia se puede apreciar en la siguiente tabla.

En el período de estudio se presentaron 4.764 ingresos (2.829 confirmados) y 4.235 egresos con una estancia promedio de 18.5 días. En la proyección se estima  que se han atendido cerca de 43 mil pacientes en UCI (59% confirmados). Según SISPRO, el número de pacientes confirmados en UCI fue de 20.812 con corte
31.10.20. En esta fecha Colombia registro 1.074.184 casos confirmados que proyectado a un 60-70% de sintomáticos cerca de 4.4% pacientes confirmados
(6.6% confirmados y no conformados) fueron atendidos en cuidados intensivos.

58% recibieron ventilación mecánica (VM) y 15.9% cánulas de alto flujo. El tiempo promedio al inicio de la VM (IOT) fue de 2.48 días. La mortalidad global fue  del 39% (18- 79%) y de los que recibieron VM fue del 58% (32-85%). El 9.6% de los pacientes se les practicó traqueostomías (TQ) y el tiempo desde el inicio de  VM hasta la TQ fue de 18.9 días. 23% requirieron terapia de remplazo renal y se registro un 23% de eventos adversos.

Reiterando que esta información, debe ser validada con un estudio más sólido, tanto en número de instituciones generadoras como en la calidad de datos, podemos identificar, con alguna aproximación a la realidad práctica (y muy próximo a los resultados de otro estudio epidemiológico sometido a publicación),  tópicos susceptibles de mejoramiento que ayudarían con el propósito de la optimización de la oferta y no basarse sólo en el incremento de camas que, conforme a  lo predicho, tendrían las limitantes del talento humano multidisciplinar y disponibilidad continua de tecnologías. Dentro de ellos destaco: tiempos de estancia y  de VM mayores de 15 días en donde los pacientes podrían salir del área respiratoria cohortizada a la UCI no respiratoria; las traqueostomías más tempranas tienen el potencial de facilitar el retiro de la ventilación mecánica con menos tiempo de VM.

Permítame presentar a continuación, 7 recomendaciones para la optimización de la oferta.

1. Fortalecer el funcionamiento del CRUE, articulando los intensivistas en la “gestión operativa” de camas de cuidados intensivos: Los CRUE, de acuerdo con el decreto ley 538 del12.04.20, tiene la responsabilidad del control de la oferta y la disponibilidad de las Unidades de Cuidados Intensivos. Por tanto, debe ser la instancia más robusta del plan operativo que tiene como piedra angular una “información exacta, completa y oportuna de la capacidad de la red (cuantas camas, donde, estancias y giros camas) y la posibilidad de articularse con el nivel de experticia aportado por un intensivista. Las dificultades para acceder a una cama de UCI no siempre dependen de su “índice ocupacional” sino de la manera resolutiva y eficiente en el manejo de la red de oferta de unidades críticas que implica la disponibilidad de tecnologías y de talento humano multidisciplinar, integrado por la experticia del especialista y el equipo de enfermería y  isioterapeutas/terapeutas respiratorias (FT.TR) guardando la relación enfermera/FT.TR por paciente de tal manera que permita una atención con calidad.

Las acciones coordinadas (articuladas) que vinculan intensivistas líderes con el CRUE y estos a su vez mediante una red colaborativa de intensivistas, bajo el  concepto de “una sola UCI”, permite un triaje priorizado de pacientes, la aplicación rigurosa de principios bioéticos coherentes con la problemática de salud  pública (justicia distributiva y proporcionalidad) y la posibilidad de liberación de camas UCI mediante movimiento de pacientes a unidades de menor grado de  complejidad (intermedio u hospitalización), logrando con ello un traslado efectivo y seguro de pacientes dentro de dicha red. Para integrar la red local y/o  regional en un proyecto más ambicioso a nivel nacional AMCI® (“una sola UCI en Colombia”) que permita la referencia de pacientes en los 3 niveles de  complejidad, AMCI® coloca a disposición del Ministerio el nombre de la Dra. Nelly Beltrán López, internista-intensivista y epidemióloga, para la coordinación a  nivel nacional de esta articulación operativa. Adicionalmente, los servicios de medicina crítica adaptativos tienen la oportunidad de realizar consultas con  expertos a través de la línea nacional de soporte intensivo RASI (018000413615),  ahora manejado mediante convenio AMCI®-SENA y coordinado por el Dr.
Jose Ugarriza intensivista adscrito a la AMCI®.

2. Intervenir los factores que propician un mayor desequilibrio oferta/demanda de las unidades de cuidados intensivos en el país: Esta es una de las recomendaciones de mayor impacto en la optimización de camas de UCI e incluyen: a. La adopción de medidas de restricción social para prevenir la ocurrencia de eventos violentos que demandan camas de UCI y consumo de tecnologías; b. Garantizar el seguimiento y control “por evidencia científica” de las patologías crónicas de alta prevalencia, por parte de las EAPB/prestadores, las cuales consumen una alta proporción de las camas de UCI que han mantenido cerca de 2900 a 3000 pacientes no Covid-19 con ocupaciones mayores del 80%; c. Garantizar una transición sin INTERRUPCION de pacientes de UCI a  intermedio, de intermedio a hospitalización y de hospitalización a casa (o de la UCI a la morgue); d. Racionalizar, de acuerdo al criterio médico, las actividades quirúrgicas electivas que consumen camas de UCI y tecnologías limitantes en la atención de pacientes con Covid-19 en UCI, dando cumplimiento a la circular externa 052 del 30.12.2020 del Ministerio de Salud y Protección Social, en especial al numeral 2 de dicha circular.

3. Detección e intervención temprana al paciente en riesgo de estado crítico. El 17.05.2020 AMCI® presentó al Ministerio de Salud y Proteción Social, un algoritmo de alerta-acción para la detección TEMPRANA de pacientes con alta predicción de desarrollo de estado crítico y/o evolución hacia un comportamiento más severo de la enfermedad y que podría aplicarse desde el escenario extrahospitalario u hospitalario en los 3 niveles de complejidad. Utilizando la escala  NEWS 2 y COVID-GRAM (u otras escalas), es posible detectar e intervenir pacientes que avanzan a una enfermedad más grave y mediante estrategias orientadas a aliviar la hipoxemia y un mayor trabajo respiratorio como el uso de dispositivos convencionales (nasocanulas, reservorios de no re-inhalación) o avanzados de oxigenación (cánulas de alto flujo) y con ello evitar la progresión de la enfermedad y la necesidad de ventilación invasiva (si bien no existe evidencia científica que respalde esta decisión). La articulación CRUEIntensivistas-EAPB (ver numeral 1) al implementar esta medida tienen el potencial de aliviar presión sobre la necesidad de camas de UCI. Ver algoritmo en la página 23 de la actualización de la Declaración de consenso en medicina crítica para la atención  multidisciplinaria del paciente con sospecha o confirmación diagnóstica de covid-19.
https://doi.org/doi:10.1016/j.acci.2020.09.004.

4. Uso de cánulas de alto flujo (CAF) como parte de estrategia avanzada de oxigenación: AMCI® con sus expertos, respaldan el acceso y uso de las cánulas de alto flujo cuyo “potencial beneficio” radica en su uso temprano por indicación clínica y el seguimiento estrecho de la evolución del paciente mediante parámetros  fisiológicos sencillos. Para garantizar su efectividad y seguridad las CAF deben ser utilizadas en “escenarios que brinden las garantías de bioseguridad al Talento Humano en Salud (THS)”, el acceso a dispositivos (sistemas optiflow específicos o en equipos de ventilación mecánica) que garanticen flujos de 2-60 litros/min  con adecuado sistema de humidificación. Y un TH capacitado en el uso adecuado de estas técnicas que incluye la vigilancia estrecha de los pacientes, idealmente  en Unidades de Cuidado Intermedio y la posibilidad de intervenir de manera invasiva ante el fracaso de esta medida de soporte. AMCI® pone a su disposición el personal especializado para brindar capacitación del talento humano multidisciplinar asignado a esta alternativa de manejo. Un documento de recomendaciones ha sido elaborado por expertos (Doctores Guillermo Ortiz, Carmelo Dueñas, Manuel Garay, Ronald Medina y Gladys Canchila) y podrá accederse en el link: http://www.amci.org.co/noticias/cientificas/22-noticiascientificas/873-utilidad-de-la-canula-de-alto-flujo-como-medida-de-soporteventilatorio-en-el-paciente-adulto-con-sospecha-o-diagnostico-de-covid-19- en-insuficiencia-respiratoria-aguda-racional-y-recomendaciones-amci.

5. Redireccionamiento de pacientes fuera de UCI COVID-19: Atribuido al tiempo de estancia prolongada de pacientes en UCI (promedio de 18.5 días) y conforme a las pautas de los CDC (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html) en el sentido de considerar como bajo riesgo de contagio los casos en estado crítico con más de 20 días desde el inicio de los síntomas y la posibilidad de liberar el aislamiento respiratorio sin necesidad de PCR (sólo si es antes de 20 días, con dos PCR negativos) se recomienda solicitar a las IPSs, con énfasis especial, el traslado interno o por remisión de estos pacientes a UCIs no cohortizadas para la atención COVID-19 lo cual puede permitir liberar más camas de UCI cohortizadas para COVID-19.

6. Ampliar la proporción intensivista/número de pacientes atendidos mediante la estrategia piramidal: AMCI® junto con otras sociedades (SCARE, ACMI,  ACEM, Asociación Colombiana de Cirugía) presentaron a la dirección de talento humano del Ministerio de Salud el día 26.09.2020, el modelo piramidal de atención y en actividades académicas (26.09.20 y 23.11.20) de convocatoria nacional por parte del ministerio dicho modelo fue dado a conocer al país. Debido a la complejidad de los pacientes en UCI (alta mortalidad), el uso de VM invasiva la mitad a dos terceras partes de los pacientes y la necesidad hacer uso adecuado de las camas de cuidados intensivos (bajo rigor científico y ético), es imperativo GARANTIZAR la presencia de un intensivista en cada UCI que supervise, guíe, capacite y diseñe/aplique estándares de atención, ampliando su cobertura (por equipos MD de atención y el número de camas) mediante el apoyo de especialistas con competencias en la atención del paciente en estado crítico o a través de roles preasignados). Con este modelo piramidal se amplía la capacidad de oferta de UCI a nivel institucional garantizando experticia y calidad en la atención. http://www.amci.org.co/noticias/gremiales/23-noticias-gremiales/872-modelo-piramidal-de-talento-humanoespecializado-para-la-atencion-de-pacientes-con-covid-19-en-cuidadosintensivos.  Esta metodología, desarrollada e implementada con éxito en Estados Unidos y Canada (y en algunas regiones de Colombia); debería adoptarse sistemáticamente  en todo el territorio nacional.

AMCI® está presta a abrir más espacios de capacitación acerca de la implementación de este modelo y de otros asuntos organizacionales, de manejo y procesos prioritarios para el cual, nuestro curso virtual ha sido actualizado ahora mediante metodología de autoaprendizaje y de espacios tutoriales orientadas por  expertos. Dicho curso está bajo de coordinación académica del Dr. Camilo Pizarro, vicepresidente de AMCI®.

7. Estrategia D-DRO para enfrentar el desabastecimiento de medicamentos en Colombia: El 24.12.20 AMCI® dio a conocer la estrategia multisociedades D-DRO (AMCI®, SCARE, Asociación Colombiana de Cuidados Paliativos, ACED) orientada a plantear acciones multilaterales concretas y efectivas para evitar y/o  gestionar el desabastecimiento de sedantes, analgésicos y relajantes neuromusculares (RNM) en el país. El enfoque D-DRO implica mitigar la alta demanda de estos medicamentos y aumentar la oferta mediante acciones de disponibilidad, racionalización y optimización. Sus alcances y las estrategias pueden ser  consultadas en el link: http://www.amci.org.co/noticias/gremiales/23-noticias-gremiales/865-d-dro.

AMCI(R) con otras sociedades científicas, elaboró (y dio a conocer al país) una “guía de expertos” presentando las alternativas farmacológicas en sedantes,  analgésicos, RNM y tranquilizantes con sus esquemas de dosificación, individualización, objetivos de intervención y estrategias de  multimodalidad, alternancia y  coadyuvancia.  http://www.amci.org.co/alternativas-farmacologicas-de-sedacion-analgesiarelajacion-y-delirium-en-covid-19.

El 19.01.21 AMCI® comunicó a las IPS, servicios farmacéuticos y Unidades  de Cuidados Intensivos, unas recomendaciones para minimizar las pérdidas inadvertidas (desperdicios) de medicamentos la cual aportaría a su  racionalización y optimización. Se puede acceder a este documento mediante el link:
http://www.amci.org.co/noticias/comunicados/25-comunicados/868-comunicado-amci-a-las-ips-servicios-farmace-uticos-y-unidades-decuidados-
intensivo.

Señor Ministro, AMCI® le solicita comedidamente que, estas acciones de fortalecimiento a la capacidad & capacidades de respuesta de cuidados críticos sean ponderadas y de ser posible implementadas (adoptadas y adaptadas) en todo el país. Cuenta usted con vuestra asociación científica, para despejar cualquier
inquietud y apoyarle técnicamente en su interpretación y/o aplicación.

Cordialmente

JOSE LUIS ACCINI M, MD
Presidente AMCI®

CC. Dr. Alexander Moscoso O.
Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios

Dra. Karen Lorena Rincón
Directora de Pretación de Servicios y Atención Primaria

Dr. Leonardo Arregocés C.
Director de Medicamentos y Tecnologías en Salud

Dr. Luis Fernando Correa
Jefe Oficina de Gestión Territorial, Emergencias y Desastres

Dra. Lina Triana
Presidenta Asociación Colombiana de Sociedades Científicas

 

Tomado de: Oficina de Prensa AMCI