Apuntamientos y reflexiones
Tomado de: Oficina de Comunicaciones, Información y Prensa ASEDAS Antioquia
Por: Médico Alberto Restrepo Ochoa (foto)
Psiquiatra
De seguir así, o empeorando, nuestra psiquiatría, la llamada “académica”, en lo temático-convencional, algo que casi en un todo nos viene de afuera –es la foránea– y la psiquiatría asistencial, la intervenida –ley 100– que nos viene de adentro –la parroquial–, podrían irse a pique; o seguir vivas en potencia, hibernando como planta o bulbo de invernadero a la espera de que llegue la primavera y con ella su renacer.
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Ninguna disciplina para-psiquiátrica como la psicología, la terapia familiar, o el psicoanálisis ejercido por profesionales no médicos, o médica como la radiología, están sometidas al vapuleo de un Sistema Sanitario como lo está la psiquiatría. Desconozco la suerte de otras especialidades.
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Reflexionando me pregunto y le pregunto a mi colega Absalón: ¿En alguna medida, será la psico-farmacoterapia dominante en la psiquiatría ortodoxa y convencional de hoy –la psiquiatría de clasificar, recetar y consolar en bruto– una farsa y una estafa?
“Coño, me responde, vos sabes, ves colega como se me pegó esa mierda del voceo paisa, que en nuestra profesión aún no sabemos de causas ni de fisiopatologías específicas, pa’ na.
Presta oreja a lo que te voy a decir: He pensado compa que, con buenas intenciones y así debemos hacerlo porque no hay más na, debemos usar sustancias que, por sus múltiples acciones, tu sabes coño que casi todas son ‘escopetas regadoras’, coño todos los psicotrópicos son como anodinos y adormecedores de penas, aflicciones, insomnios, delirios, ganas de matarse o de matar, pero bien usadas coño, racionalmente te he dicho mucho, son demasiado útiles.
Coño yo presumo que después de usar la droga un tiempo largo, a muchos el ambiente, lo que tu llamas el contexto existencial, les va suavizando las vainas malucas del vivir”.
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PATERNALISMO MEDICO
Relacion médico-paciente: Contractual versus fiduciaria
Ser médico no confiere potestades para ejercer con el paciente –subyugantemente– una actitud paternalista, impositiva e inconsulta, aún si esta se ofrece con amabilidad y la infaltable frase trillada del fínale, la del consabido “dios lo/la bendiga”.
En una medicina contractual, como mayoritariamente lo es hoy, el médico tiende a imponer lo que la ortodoxia, el laboratorio, el cientificismo o los protocolos, vengan estos de donde vinieran, le imponen.
Es la medicina “laboratorio centrada”, enfilada a responder inquietudes médico-centradas; es decir, las que el médico, a solas consigo mismo en su cerebro, y ajeno y sin consideración a los intereses del paciente decide ‘ordenar’, porque así lo estipula el protocolo o “la medicina basada en la evidencia” (¡evidencia de quien por los dioses!), o sus quereres.
Una variante de esta postura tecnológico-académica es la de la medicina “síntoma centrada”.
Ilustraré para hacer más explícito los conceptos encerrados en lo anterior:
Como varias veces lo he escrito, la relación médico-paciente debe ser fiduciaria; es decir basada en la fe y confianza mutua de médico y paciente:
“Señora usted que ha pensado o que le han dicho acerca de su problema? Usted ha pensado que podría necesitar exámenes y medicamentos…etc.”.
“Voy donde ese médico porque le tengo confianza, me oye, no me juzga y nada me impone”.
En una relacion médico-paciente paternalista el médico, de manera no consensuada, paternalistamente impone al paciente sus decisiones sobre diagnóstico, exámenes paramédicos y terapéuticas. “Señora usted padece un trastorno bipolar. Le voy a ordenar unos exámenes de tiroides y función renal y le voy a ordenar estos medicamentos…etc.”
¿Y, la autonomía del paciente qué?
¿Y la alianza terapéutica qué?
“Coño es como si el paciente valiera huevo”, me dice Absalón; “compa entiéndeme, es que hoy amanecí aborrecido y verraco conmigo mismo”; queriendo decir frustrado y con rabia”.
AUTONOMÍA, CONSENTIMIENTO Y DISENTIMIENTO EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
En una relacion contractual y paternalista la autonomía del paciente no es tenida en cuenta. Siendo así, no hay lugar a consentimiento consensuado. El médico lleva la batuta, no hay alianza terapéutica, la autonomía del paciente es ignorada o violentada.
En cambio, en una relacion fiduciaria, la autonomía del paciente es tenida en cuenta y respetada, el paciente consiente a lo que el médico le informa, pudiendo libremente disentir, si habiendo consentido con lo dicho por el médico, rehúsa a que lo sugerido por el doctor sea aplicado en su caso.
“Dr. yo entiendo lo que usted me ha dicho –esto es consentir-, pero, no lo quiero en mi caso, -esto es disentir-; pienso que usted tiene razón en sugerirme drogas y hospitalización psiquiátrica, consiento sí, pero disiento en que sus recomendaciones se apliquen en mi caso”.
El lenguaje puede ser distinto pero la esencia, en esencia, es esta misma.
INQUIETUDES DEL MÉDICO VERSUS NECESIDADES DEL PACIENTE
En una práctica médica médico o síntoma centrada, el contexto del paciente y su narrativa no son ni averiguados ni tenidos en cuenta. Tampoco su autonomía.
Así, a un paciente con un carcinoma de colón o de páncreas, sin síntomas respiratorios, y sin que el médico se haya molestado en indagar sobre síntomas respiratorios ni en obtener aprobación del paciente (paternalismo versus autonomía), y sin preguntar si el paciente está en capacidad de trasladarse a un servicio de radiología, el ‘doctor’ movido por su inquietud ordena un TAC de tórax.
“El protocolo lo exige para fundamentar mejor la clasificación de estadío y determinar probable supervivencia”.
Descarrilándome de lo que estoy tratando, recuerdo la obligación de reportar a las autoridades sanitarias y de estadísticas, los diagnósticos y códigos correspondientes a todo paciente visto en psiquiatría (quisiera decir atendido…), a sabiendas de sobra que las clasificaciones psiquiátricas no tienen validez alguna. Pero, las estadísticas son necesarias para establecer políticas sanitarias…
Son rótulos y códigos de utilidad solo para estadísticos sanitarios. Digamos son tecnicismos oficinales, estadísticos, gobierno-centrados. Pero hay que hacerlo como lamentablemente ocurre con las exigencias médico-centradas.
Sin que medie la situación del paciente, su autonomía, o consideraciones sobre beneficio, el examen es impuesto por el doctor, quien no sugiere, sino que ‘ordena’.
Inquietudes del médico, aún si en todo legítimas, cursarían mejor contando con algo de anamnesis, de las explicaciones debidas al paciente y de su consentimiento o disentimiento. Pero así no es la cosa en la medicina paternalista, médico-centrada.
Los psiquiatras jóvenes, inteligentes y pensantes, no pueden permitir que la psiquiatría se convierta en un bazar de presunciones, falsedades y promesas de nirvanas por llegar.
El quehacer médico debe ser beneficio centrado
Son excepcionales las circunstancias en que el médico, psiquiatra en este caso, éticamente puede proceder de manera paternalista. (pacientes inconscientes carentes de familiares, incapacitados mentalmente para consentir), o cuando el tratamiento, por beneficio comunitario, es impuesto por orden judicial.
Sumariamente:
La clínica y lo contextual (narrativa-historia de vida -subjetividad-relacion fiduciaria médico-paciente), son los únicos que recrean una asistencia paciente-centrada. Prescindiendo de ellos lo demás es mero academicismo, cientificismo o meras inquietudes médico-centradas.
En la práctica clínica corriente toda acción que se emprenda debe conllevar un potencial de beneficio para el paciente. El ejercicio médico no puede ser convertido, paternalistamente y a expensas del paciente, en instrumento para dar respuesta a inquietudes médico-centradas.
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Creo firmemente que la psiquiatría tiene que liberarse de políticos, empresarios, y renunciar a tantas falsas presunciones, hipocresías y mitologías.
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Algunos proclaman a las llamadas terapias cognitivas y a la psiquiatría biológica como recién nacidas, los destacamentos de avanzada, los movimientos avant-garde de la psiquiatría actual. La historia, bien leída, contradice estas falsedades. Ambas son ya añosas, aunque sí recientemente resucitadas.
La psiquiatría, ¡ah dificil y compleja que es!, no necesita inspirarse en las complejidades inconclusas y tentativas de las ciencias duras. Lo que estas nos han aportado y las ayudas de las ciencias humanísticas en mucho nos ayudan a ayudar a los pacientes que nos consultan. La simplicidad mientras más simple y racional, doblemente buena.
Nuestro escuchar atento y analítico, con imparcialidad carente de juicios y de impugnaciones y disputas a lo que el paciente narra, nuestra empatia, nuestra sujeción estricta a los principios éticos que guíen la moral en nuestro hacer, es en mucho sanatorio. Y los psicotrópicos, sí, pero usados cuando necesarios y racionalmente.
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En mucho de la psiquiatría del hoy el clasificar –diagnosticar—el consolar a la manera de un buen vecino y el recetar, en si no representan haceres dinámicos-creativos; son solo haceres de molde. No son haceres fluidos, pensantes; es algo estático y oscuro.
Pero me parece que han sido idealizados…después de todo son fáciles de hacer…es la psiquiatría estandarizada.
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Reflexionando me he preguntado:
¿En la selección de un presidente de país, decano de escuela de medicina o jefe de un departamento de psiquiatría, priman las habilidades intelectuales y humanas, o más que todo el pertenecer o estar cercano a la élite de poder y al compinchazgo con ella?
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Cualquier científico o clínico podría preguntarse:
¿Es la asistencia en psiquiatría mediada por el Sistema ley 100, una asistencia que responde a las necesidades del paciente?
¿Es la practica psiquiátrica, vía ley 100, un medio para promover el desarrollo profesional del psiquiatra?
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Para mí, en algo o quizás en mucho, la psiquiatría dentro del ámbito médico tiene mucho de arrimada, de forastera algo extraña, de identidad y pertenencia en lo médico algo cuestionables.
Y creo, firmemente, que la identidad médica del psiquiatra joven exiliado en la sola práctica psiquiátrica, se va diluyendo y deshaciendo con el correr de los años; quizás, de los días.
En medicina solo existen dos especialidades neuro-clínicas; la psiquiatría y la neurología. Ambas nacieron y se criaron juntas, coexistiendo por muchísimos años. Móviles, mas políticos y de egos individuales, dieron lugar a su divorcio.
Nada enriquecería mas a ambas disciplinas, y nada más contribuiría a que el psiquiatra reganara con propiedad y derecho su identidad médica, que, uniendo como mucho lo he propuesto y desde hace tiempo ya existe en otros paises, la fusión de ambas en una especialidad de Neurociencias Clínicas.
En su realización pesan más los factores políticos y de egos individuales, que de asuntos sustantivos
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ALGO MÁS SOBRE CIENCIAS Y MÉTODO CIENTÍFICO EN PSIQUIATRÍA
Reflexionando pensé:
Ni el Método Científico, ni ningún otro método de investigación –son muchos–, dispone de medios operacionales, matemáticos, estadísticos o experimentales que permitan investigar los fenómenos del sentir y del psiquismo humano. Ninguno.
De igual manera, las ciencias humanísticas no disponen de medios comparables para establecer la verdad o falsedad de los fenómenos físicos –incluidos los del cuerpo y cerebro humano– que diluciden los qués y los cómos de los ocurrires físicos y aun los mentales.
Los asuntos humanísticos tienen que ver con valores, principios y moralidad en el hacer; en su meollo son asuntos éticos, no son asuntos factuales, es decir, basados en los hechos. Y, la ética es relativa, circunstancial, histórica y lugareña.
Concluyendo:
En psiquiatría las ciencias duras, o físicas, tienen que ver con lo factual, los hechos, cuya verdad o falsedad se demuestra por medio del Método Científico; ejemplo si una droga causa ictericia o movimientos involuntarios anormales. Lo factual es objetivo, u objetivable, perceptible, medible, predecible y replicable.
Las humanísticas tienen que ver con el comportamiento humano en su psiquismo, su espiritualidad, la conciencia moral y del sí mismo, las emociones y sentimientos, los principios y valores de la ética y la moralidad o amoralidad del hombre en la aplicación de estas facultades.
Lo humanístico es relativo, tentativo, susceptible de cambio para alcanzar mejores verdades, cuya verdad o falsedad no es posible establecer porque no hay método para ello.
No obstante, absurdo sería decir que lo factual y lo humanístico viven una guerra abierta, declarada. Todo lo contrario. En una psiquiatría verdadera, no el remedo que hoy parece rodar desfiladero abajo, ambas se juntan para complementarse hermosamente.
Es el Misterio vivible cuando lograda una compenetración íntima con un ser humano –sus padecimientos y desventuras— se alcanza la comprensión y el alumbramiento de los mismos, y la belleza, cuando ejerciendo una psiquiatría integral se logra un alivio a sus angustias y dolores.
“El más noble de los placeres es la alegría de entender” (Leonardo Da Vinci).
En psiquiatría clínica entender o comprender es lo que ya llaman con la palabra Insight traída, intacta, del inglés.
Repito, pues, mucho lo he dicho:
La comprensión, entendimiento o insight sobre los líos y enredos que todos tenemos en esta vida, solo es lograble mediante las ciencias humanísticas
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FOTOGRAFÍA EN PSIQUIATRÍA
Sin saber bien porque, tal vez porque me indignó, vuelvo a este asunto que toqué en escrito anterior.
Recuerdo las poses grotescas captadas por el fotógrafo de marras, las miradas y expresiones de horror y la degradación física de algunos pacientes del Hospital Mental; fotos inhumanas para causar risa en unos, los insensibles, y horror y compasión en otros.
No recuerdo protesta alguna de ningún psiquiatra y menos del médico no psiquiatra que las tomó y exhibió, no sé si con permiso de los pacientes o sus familiares, pero sí con la aprobación para exhibirlas en el pasillo del segundo piso de la que en ese entonces llamaban, con el absurdo designativo de “Unidad de Salud Mental”.
Recuerdo haber leído que J. Martin Charcot, el neurólogo parisiense –el de la histeria, la hipnosis y el magnetismo animal– se destacaba, entre otras cosas, por los espectáculos “con gran destreza artística” de su parte, que él montaba en escenarios públicos ante auditorios de estudiantes, colegas, invitados, y miradas del público en general, induciendo o deshaciendo síntomas ‘histéricos’.
Noviembre de 2020
Tomado de: Oficina de Comunicaciones, Información y Prensa ASEDAS Antioquia
