La crisis de salud pública ahondada por el covid-19 obliga al país a no dilatar más la reforma de la Ley 100/93, que hizo de la salud un negocio. Hay que hacer del derecho a la salud una realidad ¿lo consigue el recién radicado proyecto de ley Nº 10 para la reforma de la Ley 100/93?
Tomado de: www.desdeabajo.info
Por: Médicos Mauricio Torres-Tovar y Jaime Urrego Rodríguez
Para la discusión de la nueva agenda legislativa, fue radicado el Proyecto de Ley #10 el cual se presenta como una nueva iniciativa de proyecto de reforma a la Ley 100 de 1993 que, según sus autores, busca “[…] garantizar el Derecho Fundamental a la Salud dentro del Sistema General de Seguridad Social, de conformidad con la Ley 1751 de 2015 y la sostenibilidad del Sistema de Salud”.
El proyecto fue radicado por 89 senadores, en su mayoría de Cambio Radical, con el respaldo de otras bancadas y con el beneplácito del Ministro de Salud que, hay que recordar, fue colocado en este cargo precisamente como cuota de este partido político. En este sentido, la propuesta es de alguna manera un retomar de iniciativas que ya el Ministro había impulsado en su calidad de viceministro de salud (enero de 2013 a septiembre de 2016), en el periodo de Santos, centrada en el tema de una política de atención integral en salud (Pais), el modelo integral de atención en salud (Mias) y las rutas integrales de atención en salud (Rias), buscando integrar una perspectiva de atención primaria en salud con la de aseguramiento que, a la fecha, no ha mostrado sus frutos en el país.
La propuesta surge en un contexto muy particular, dado por la situación de pandemia por la covid-19 que vive el país, que ha develado con rudeza la situación de su sistema de salud, enfocado en la enfermedad y el negocio a partir de la extracción de los recursos públicos en favor de las rentas privadas y que ha significado la concentración de la infraestructura sanitaria en los sectores ricos de las ciudades, la deslaboralización de las y los trabajadores de la salud –que deben realizar su actividad en muy precarias condiciones laborales y de salud laboral–, desmantelando en los últimos 30 años la red pública hospitalaria, la salud pública y la atención primaria.
En este contexto, no cabe duda sobre la urgente necesidad de transformación radical del sistema de salud y del modelo de atención impuestos por la Ley 100. La pregunta que surge es si este nuevo proyecto de ley está encaminado realmente a desarrollar la Ley Estatutaria para garantizar del derecho fundamental a la salud o es un nuevo instrumento de profundización del modelo de negocio prevaleciente.
Enfoques de la propuesta del proyecto de ley
El proyecto de ley se plantea como un ajuste del componente de salud delGSSS y de medidas orientadas a su sostenibilidad, así como al desarrollo de la Ley Estatutaria en Salud (Ley 1751 de 2015).
La propuesta se ubica en un enfoque de gestión del riesgo individual a través del aseguramiento, y colectivo a través de la salud pública y de territorialización del sistema*, con un modelo de operación basado en el fortalecimiento del aseguramiento y un modelo de atención centrado en la salud familiar, que designa como atención primaria en salud (APS), articulada a una red de servicios de salud. Traza como derrotero de acción del sistema al plan nacional de salud pública que será diseñado cada cinco años y será el referente para evaluar el cumplimiento de la gestión de las diferentes entidades territoriales y los agentes del sistema.
Así mismo, planes territoriales de salud, diseñados anualmente por las entidades territoriales, que deben permitir “caracterizar los principales riesgos epidemiológicos de la población y definir las acciones promocionales, preventivas y de alta externalidad que deberán efectuase en el respectivo territorio de forma articulada con las Aseguradoras en Salud, sus Redes y demás actores del Sistema de Salud” (Art. 10).
Según el proyecto, “el aseguramiento se concentra en la gestión de los riesgos individuales, coordinada y articulada con los riesgos colectivos y laborales; en la ejecución de los modelos regulados de atención primaria, la prestación del plan de beneficios, la coordinación de la atención y evaluación de las intervenciones sobre la salud de los individuos y su familia” (Art. 11). En este sentido, el aseguramiento lo entiende como “la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores del Sistema, la gestión integral del riesgo en salud, la garantía del acceso efectivo en la prestación de los servicios de salud, la gestión de la red de servicios y la administración del riesgo financiero” (Art. 15).
En este proyecto, el papel de las personas es el autocuidado, siguiendo un conjunto de rutas de atención, como parte de la gestión integral del riesgo, la adherencia al tratamiento y el cumplimiento de citas, y su cumplimiento o incumplimiento se verá reflejado en las cuotas moderadoras. Igualmente propone el establecimiento de un plan único de salud en alusión a la desaparición total de la división entre subsidiado y contributivo.
Finalmente, ubica que habrá un sistema único de información en salud, que se nutrirá de los sistemas de información y monitoreo del riesgo de los usuarios que todas las aseguradoras deberán tener.
Los elementos de la propuesta
La propuesta del proyecto está configurada en XII capítulos, que buscan cambios en los agentes del sistema, en el modelo de atención de prestación de servicios, en las condiciones laborales del talento humano en salud, en los mecanismos de pago y financiación del sistema y en su vigilancia y regulación.
En relación a cambios de agentes presentes en el sistema de salud, el proyecto de ley plantea uno en la denominación de las EPS, para pasar a referirlas como aseguradoras en salud (AS), cuyo objeto es “garantizar el acceso a los servicios de salud en el territorio nacional con las redes integradas de servicios de salud que conformen y celebrarán los acuerdos de voluntades con los integrantes de las redes o las asociaciones que se presenten entre ellos u otras AS. Estas redes deberán impulsar el uso de la telesalud, atención de consulta y hospitalización domiciliaria” (Art. 16).
El proyecto se propone hacer una depuración de las EPS por parte de la SuperSalud con base en criterios de habilitación técnica y financiera. A su vez, establece que las EPS podrán transformarse, fusionarse, escindirse o liquidarse, de acuerdo con la reglamentación que expida el Ministerio de Salud.
Así mismo, propone que el aseguramiento esté circunscrito en las denominadas Áreas Territoriales de Salud (ATS), que integran áreas de confluencia departamental y regional, en las cuales las AS deberá contar con “la capacidad institucional que permita la gestión integrada de los riesgos individuales en salud de forma coordinada con los riesgos colectivos y laborales, y la cobertura total de los servicios requeridos para el cumplimiento del Plan de beneficios unificado” (Art. 23).
Plantea establecer un solo régimen de salud, es decir desaparecer el régimen contributivo y el subsidiado, los regímenes especiales no los toca; y la unificación del plan de beneficios de salud. En cuanto a la UPC (unidad de pago por capitación), propone reconocer a las AS en función de un componente fijo, establecido de acuerdo al riesgo individual y otro componente variable, con base en el cumplimiento de resultados en salud, que serán evaluados a través del sistema de información.
Sostiene la propuesta que el Ministerio de Salud evitará el monopolio de las AS en las ATS, pero no explicita cómo. Para los territorios de baja densidad o alta dispersión geográfica de población, aceptará que haya una sola AS. En adelante, si una AS desaparece, la que reciba los afiliados deberá reconocer a la Adres un valor por cada uno equivalente a los costos de mercadeo y afiliación.
En cuanto a los hospitales públicos, los mantienen como empresas sociales del Estado (ESE), y define unos requisitos gerenciales y financieros para su funcionamiento y para hacer parte de las denominadas redes integrales de atención de naturaleza pública o mixta. Sostiene, que las ESE que no tengan sostenibilidad financiera, deberán reestructurarse, fusionarse o adoptar otros mecanismos para alcanzar la viabilidad financiera y de servicios. En esta vía, también propone que el Estado complementará las redes de atención a través de alianzas público-privadas para la construcción, dotación, operación y administración delegada.
En cuanto al modelo de atención de prestación de servicios, plantea que se sustentará en lo que denomina la atención primaria integral con enfoque familiar y comunitario, orientado hacia la promoción, la prevención y la gestión del riesgo, puesto en operación a través de rutas integrales de atención. De tal suerte, según este modelo, la persona estará adscrita a un prestador primario y a un médico con enfoque familiar y comunitario, de su libre elección, ubicado cerca al lugar de residencia o trabajo.
En el modelo, el actor principal es lo que denomina el prestador primario, entendido como el componente básico del servicio de salud que velará por su promoción salud y por mitigar los riesgos en salud de la población, y atender la mayor parte de las enfermedades (Art. 30).
En relación a las condiciones laborales del talento humano en salud, plantea su dignificación, acogiendo los principios de relación laboral establecidos en la ley estatutaria correspondiente, referidos a generación de ambientes de trabajo saludables y seguros, estabilidad laboral, capacitación, respeto a las jornadas laborales y descanso, incentivos por desempeño, remuneración justa y oportuna, formalización laboral y respeto por los derechos salariales y prestacionales y diálogo social entre los actores de este mundo del trabajo. Impedimento de tercerización laboral en aquellas funciones misionales, asunto que la Corte Constitucional desde el año 2009 estableció a través de la Sentencia C-614.
En el componente financiero, plantea que entre las AS y los prestadores debe haber contratos que lleven a establecer las formas de pago, como los pagos globales prospectivos, acuerdos de riesgo compartido, contratos integrales por grupo de riesgo, entre otros (art. 39); e indica que el acuerdo de pago debe articularse con el modelo de atención, las rutas de atención y la generación de incentivos para mejorar la resolutividad del prestador primario y garantizar el acceso al servicio de salud, de manera integral, continua, oportuna y con calidad.
Los recursos provenientes de la liquidación de la UPC serán girados directamente por la Adres a los prestadores, proveedores, operadores logísticos y otros agentes del sistema; giro que se realizará teniendo en cuenta la facturación conciliada y reportada mediante el mecanismo de facturación electrónica dispuesto por la Dian (Art. 54).
Por último, plantea unos ajustes en la vigilancia y regulación del sistema, en una lógica que la SuperSalud regule a las empresas y sus holdings que manejan UPC, definiendo los requerimientos de capital para autorizar las inversiones que hagan en otras empresas del sector salud, buscando reducir el riesgo y su transmisión al sector (Art. 63).
¿Reforma o profundización de la privatización en salud?
Las novedades que trae la Ley no son tales, y reciclan varias iniciativas en las que ha estado involucrado entre otros el actual Ministro, así como los partidos de la coalición de gobierno, con gran liderazgo en el tema en cabeza de Vargas Lleras. Los aspectos centrales alrededor de los que gira el proyecto, algunos disfrazados de enfoques novedosos y otros no tanto, pero al final todos en la ruta de la profundización de la privatización vía aseguramiento individual y enfoque de atención a la enfermedad.
El tráfico de incentivos económicos como panacea de la regulación. Uno de los ejes estructurantes del sistema de aseguramiento privado e intermediación administrativa y financiera ha descansado en el mercado y los estímulos o desestímulos financieros, fórmula para regular el funcionamiento de los actores del sistema, dejando por fuera la operación genuina de la gestión pública, la participación social y la garantía integral de un derecho fundamental.
En esta versión se incluye al paciente que deberá pagar mayores cuotas moderadoras si no cumple con sus “obligaciones” como “enfermo-cliente-consumidor de mercancías sanitarias”. Por otra parte se insiste en las fracasadas Rutas Integrales de Atención en Salud-Rias concebidas como paquetes de servicios costo-efectivos por enfermedad y por individuo que, hasta ahora, no han podido operar porque aparentemente buscan integrar la atención, pero realmente han fortalecido la disputa en el mercado entre aseguradores y prestadores por hacerse a monopolios y unidades de negocio de alta rentabilidad, por encima de la garantía de derechos de las persona.
En este sentido, es importante entender que la lógica del aseguramiento se centra en la afiliación y en el cálculo actuarial de las primas de riesgo. Esta lógica no actúa en los niveles preventivos, actúa ocurrido el hecho, tratando al máximo de no reconocerlo. Así mismo, no permite la territorialización de la acción.
La territorialización…pero del mercado: Una de las explicaciones por las cuales la Pais, su Mias y las Rias, impulsadas por el exviceministro Ruiz, hoy ministro, es que para el aseguramiento la noción de territorio es la suma de individuos dispersos y de cada una de sus patologías para los cuales los recursos humanos, materiales y tecnológicos no son más que mercancías que se compran y se venden para atender los mercados de cada EPS, ahora AS.
En este sentido, el Proyecto de Ley aunque insiste en un modelo basado en atención primaria territorializada, no introduce ningún cambio sustancial para hacerlo posible y, al contrario, ratifica un modelo desterritorializado que posibilita que en una vivienda y en una comunidad pueda haber afiliados a varias EPS, las cuales tienen redes de prestadores fragmentados, muchos de ellos por fuera del territorio y los que están dentro generalmente públicos, están deteriorados, sin capacidad resolutiva y con un gran déficit presupuestal precisamente por deudas acumuladas por cuenta de las EPS.
El hueso para lo público y la carne para los privados: El proyecto mantiene la responsabilidad del riesgo colectivo –que entraña altas externalidades ligadas a la profunda desigualdad existente en el país, el deterioro en todos los procesos de determinación social, económica y cultural– a cargo de los entes territoriales con menos del 5 por ciento de los recursos totales del gasto en salud. Entre tanto, el riesgo individual a cargo de los actores de mercado se mantiene como una gran oportunidad de negocio a partir de mecanismos que combinan barreras de acceso para procedimientos no rentables, la selección adversa frente a pacientes con alta carga de enfermedad, la integración vertical entre AS e IPS en detrimento de la red pública, el incumplimiento sistemático de las acciones de protección específica y detección temprana y la concentración de los servicios privados en nichos de especulación inmobiliaria.
El refinamiento financiero propuesto en el proyecto, a partir de extender el mecanismo de pago global prospectivo, ha demostrado que impone una lógica que estimula en el prestador el desarrollo de estrategias eficientistas que no se traducen en mejores resultados en salud, pero sí en el deterioro de las condiciones laborales de los trabajadores y en el recorte de servicios de salud. Por otra parte, la propuesta de combinar un pago fijo y uno variable, para estimular la efectiva gestión del riesgo individual, termina siendo perversa porque de nuevo estimula a los actores a desarrollar estrategias en búsqueda de la mayor rentabilidad para hacerse al máximo valor posible del componente variable.
Como elemento nuevo, las ARL deberán reportar al Ministerio de Salud los riesgos laborales de sus afiliados, en un intento por integrar los problemas de salud comunes con los laborales, pero sin lograrlo efectivamente, dado que el aseguramiento en la práctica los separa.
La propuesta se muestra como de avanzada, en tanto discursivamente sostiene la desaparición de las EPS. Pero la creación de las AS es un eufemismo, y no es más que una estrategia de depuración del negocio del aseguramiento, para crear un oligopolio, asunto vislumbrado desde hace muchos años, y en el que han tratado de dar ese paso para afinar mucho más los negocios de la atención en salud.
Bases para una reforma de fondo
Con los elementos presentados acá, observamos que la propuesta que presenta el proyecto de ley no cambia en esencia el modelo de Ley 100, porque mantiene su elemento estructural, la matriz de aseguramiento e intermediación financiera, a la que subordina las lógicas del modelo de prestación de servicios, la organización de redes de servicios y la contratación de los trabajadores.
La pandemia por covid-19 ha servido como elemento revelador de las fallas estructurales del actual sistema de salud, y exigen la movilización por su cambio profundo –en la perspectiva de garantizar de manera efectiva el derecho fundamental a la salud. Los ejes sobre los que debe girar su transformación, son:
– Construcción de un sistema público de carácter universal sin intermediación administrativa ni financiera, es decir sin EPS, o AS u otro título que le coloquen, así como las ARL, y gratuito en el momento de la prestación de los servicios; bajo la comprensión que sin la eliminación de la intermediación financiera y la hegemonía de la lógica del aseguramiento, ordenando todos los componentes del sistema de salud, no será posible avanzar en otra dirección.
– Financiamiento basado en impuestos progresivos.
– Red integrada e integral de servicios de salud territorializados con columna vertebral en la red pública y con concurrencia de prestadores privados.
– Modelos de salud territorializados, participativos, diferenciales, interculturales, con enfoque poblacional diferencial, con énfasis en la promoción y la prevención en salud.
– Trabajo digno y decente para todo el personal de salud.
– Educación técnica y superior gratuita para todos los campos de formación en salud, con una reorientación dirigida principalmente a procesos de promoción, prevención y atención en la comunidad.
– Fortalecimiento de ciencia y tecnología, y recuperación de los conocimientos y prácticas propias, útiles para los procesos de cuidado y recuperación de la salud
– Política nacional de medicamentos autónoma y soberana.
– Autonomía y soberanía alimentaria.
* El proyecto indica que, desde las acciones promocionales, el aseguramiento del riesgo, la operación de redes y la prestación del servicio de salud, tendrá como principio la territorialización, entendida como el reconocimiento de las distintas interacciones que se dan entre las personas y comunidades con sus espacios geográficos y determinantes sociales en salud, más allá de las fronteras político-administrativas (Art. 4).
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