Jueves, 12 de Diciembre de 2019
ASMEDAS Antioquia

Dónde está y hacia dónde va nuestra Psiquiatría (Tercera parte)

octubre 6, 2019 6:50 pm



Psiquiatría de Precisión

Tomado de: Oficina de Comunicaciones, Información y Prensa ASMEDAS Antioquia

Por: Médico Alberto Restrepo Ochoa (Foto)
Psiquiatra

(Septiembre de 2019)

¿Y eso qué es?

Simple: (como casi todo en teoría): Consiste en desarrollar una teoría y asistencia en la cual el diagnóstico y la terapia serán dados al paciente, algo así como “a la carta”, “o sobre medida”; individualizados; en verdad, como vestido hecho en sastrería sobre medidas, para usted y solo para usted.

Es único, es el suyo y distinto a ese otro no le servirá ni tan bien le quedará. Así predicen –los agoreros- que podría llegar a ser la Psiquiatría de precisión o personalizada del futuro y, por qué, no buena parte de la medicina clínica: “como resultado de su consulta sus perfiles son estos y su terapia es esta”… Así podría decirle su “médico” en el por-venir.

La medicina de la Precisión ha sido definida como “un abordaje emergente para el tratamiento y prevención que toma la variabilidad de cada persona en sus genes, ambiente y estilo de vida en consideración”. Precisión significa exactitud.

Dicha exactitud, dicen los futuros visionarios de la psiquiatría personalizada, “eliminará el ensayo y error, el cálculo a ciegas reinante hoy” cuando recetamos psicotrópicos; consecuentemente, establecido el diagnóstico psiquiátrico y la “identidad biológica del paciente”, recetaríamos el antídoto apropiado para su aflicción, y ya nunca más a ciegas.

“Too good to be true”, demasiado bueno para ser cierto, dice el refrán popular en USA cuando algo suena algo quimérico.

“Como ningún biomarcador distingue a ninguna entidad psiquiátrica (dada la complejidad y heterogeneidad de la psicopatología), un perfil combinatorio de biomarcadores se presenta como la más lógica dirección a seguir” (¿?).

“Cuando la Psiquiatría de la precisión se establezca, ella redefinirá el panorama de la Psiquiatría”; mientras tanto, permanezca en sintonía…

Simple: Será una psiquiatría terapéutica en la cual a usted le darán el diagnóstico correcto (biológico, of course), en el lugar y tiempo debidos, agregándole las drogas correctas, sobre medida, para su mal previamente diagnosticado con precisión.

¡No!, esto no es traído de Un Mundo Feliz –brave new world—de Aldous Huxley; es algo real que felizmente está ya presente operando maravillas terapéuticas en campos muy distintos a la psiquiatría, como la oncología y la neumología (hasta donde sé, fuera de Colombia). Esto debe regocijarnos. Pero, ¿irá ser así en Psiquiatría?

El origen de muchos cánceres (todos, he leído) se debe a mutaciones genéticas específicas (inducidas por bichos, por drogas, por contaminación o por el azar, sea esto lo que fuere),lo cual ha posibilitado el desarrollo de terapias genéticas, impensadas pocos años atrás.

Suponiendo que en los trastornos mentales ‘biológicos’ (esquizofrenia, psicosis maníaco-depresiva y otros) la causa sea igualmente una mutación genética, la aplicación del modelo sería simple, con solo dos pasos: 1- Localizar la mutación que llevó a la psicopatología, y 2- desarrollar el tratamiento que corrija el daño causado por esa mutación genética. ¿Simple? Tal vez, pero no parece así en Psiquiatría.

A diferencia de patologías singulares, si así pudiera decirse de cualquier patología, como un cáncer de mama o una fibrosis quística, en Psiquiatría las mutaciones genéticas asociadas a los ‘trastornos mayores’ se cuentan ya en las centenas: 108 mutaciones genéticas en esquizofrenia. (Dato no actualizado).

Así pues, la sola biología de un cáncer (excluyendo lo subjetivo, lo experiencial y lo contextual) es miles de veces más circunscrita, simple y definida que la de un trastorno psiquiátrico mayor como la esquizofrenia, cuya complejidad es enorme.

Debemos agregar que aún no sabemos cuál de las muchas alteraciones genéticas es la responsable de las perturbaciones instintivas, cognitivas, perceptuales, emocionales y demás de cualquiera de las enfermedades psiquiátricas mayores.

Para el diagnóstico del trastorno y el diseño de la terapia personalizada o de precisión se tienen que establecer los perfiles del paciente; genéticos, metabólicos, endocrinos, del microbioma y otros, algo en sí complejo, aún en patologías objetivas como el cáncer de mama o la fibrosis quística, pero en nuestra Psiquiatría es aún una quimera, ¡anhelada sí!, pero muy lejana en alcanzar. y, ¿servirá?…

“Los diagnósticos en Psiquiatría son ateóricos, algunos son descriptivos, y la mayoría codificados en solo síntomas”. Los manuales DSM, todos, no contienen evidencia alguna de patología (etio o fisio); solo síntomas y signos.

Nuestra Psiquiatría continúa siendo una disciplina clínica con una enorme carga de diagnósticos (¡categóricos!), a lo gargantúa, algunos con alguna confiabilidad, pero una validez, es decir exactitud, “totalmente desdeñable”.

“Es tan escaso el conocimiento que sobre la validez de un diagnóstico tenemos, que un mismo paciente examinado por diferentes psiquiatras puede presentar perfiles fenotípicos que harían posibles varios diagnósticos para un mismo paciente, ya que en la realidad los linderos de separación entre muchos diagnósticos son confusos y borrosos”.! Ya vendrán las evidencias y la precisión!…

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Hoy, distinto a ayer, no justifico la intromisión de los pregoneros y mercaderes de la industria farmacéutica en los consultorios y clínicas médicas. ¿A cambio de qué?

A quienes lo acepten, por correo electrónico y de entrega personal, se les podrían enviar las muestras y la propaganda escrita (literatura apologética en todo caso), y para los escogidos, las prebendas a que se han hecho o se harán merecedores. En el hoy de la Psiquiatría, las y los visitadores son ya un anacronismo. Cosas del internet…

En la Psiquiatría de hoy, quizás más que en la de ayer, a este respecto de la propaganda y los halagos, a la par con unas pocas verdades en impresos de excelente calidad, imágenes impactantes y retóricas ampulosas, pienso que ayer al igual que hoy, muchos sucumbimos ante la seducción de “fábulas y flagrantes mentiras históricas”, que corrían en la Psiquiatría del ayer, y corren en la Psiquiatría del hoy, de visitador a visitador y de consultorio a consultorio.

¡Esto me hace pensar, con cierta desazón, en las generaciones futuras de nuestros médicos!

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Honrar la autonomía del paciente logrando su consentimiento (informado) cuando se le receta, y averiguar algo detalladamente sobre efectos tóxicos, no son acciones superfluas; en verdad, son componentes obligatorios del acto médico. No todos los pacientes los divulgan espontáneamente.

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Interconsultas de psiquiatra a psiquiatra, o del paciente de un psiquiatra con un segundo psiquiatra, son prácticas muy útiles cuando una situación de tropiezo, atascamiento o inefectividad en la terapia las hacen aconsejables. Esa mentalidad, creo que así se dice, debe ser fomentada desde el postgrado mismo.

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Pienso que, a diferencia de otros países que ocupan a sus psiquiatras mayores retirados o en vía a retirarse como tutores en asuntos personales (no académicos) con los estudiantes y residentes jóvenes, es un recurso enriquecedor que debería instituirse en nuestra Psiquiatría (y en todas las áreas de la educación médica).

Ser viejo, he leído, es ser jefe de familia o jefe del clan, no es ser un exponente de ancianidad decrépita, inutilizada y arrinconada.

Desaprovechar el reservorio de conocimientos, saberes y experiencias que posee el psiquiatra viejo o mayor, de trayectoria académica, desdice de la visión que debe guiar a un buen departamento de Psiquiatría y a una universidad con visiones prospectivas.

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Fuesen cuales llegaran a ser los futuros nuevos desarrollos en la Psiquiatría personalizada o de la precisión, su aportes y desfavores, “nada esté inmóvil y concluido y la historia (de la Psiquiatría) seguirá su andadura”.

Aunque imperfecta y frágil, cierta paz y esperanza renacen al final de cada conmoción o guerra.

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Uno espera que llegado el día en que se plasmen esos nuevos desarrollos, sus luces, aun si débiles como de luciérnagas, nos iluminen -que algo de oscuridades tenemos-, pues trágico sí sería que por un largo rato nos metieran en un callejón oscuro de difícil salida. (Que así varias veces ha ocurrido en la muy zarandeada historia de nuestra Psiquiatría).

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¿Cómo puede un psiquiatra en la Psiquiatría institucional de hoy, emprender la libre búsqueda, el análisis y cuestionamiento de la narrativa del paciente, si no le dan tiempo, aunque sí trabas (administrativas), y el señuelo de coqueteos seductores de la inmediatez que ofrecen diversas terapias físicas en la Psiquiatría del hoy?

¿Piensa usted que puede?

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El trabajo en Psiquiatría tiene un tanto de largo y otro de ancho, y varios tantos en profundidad, hoy reducidos en la Psiquiatría institucional (o del Sistema; escoja usted), por cinchas y frenos estrechos y apretados.

Nota: en el cuarto y final escrito me referiré a la medicina basada en la evidencia en general y su aplicación a Psiquiatría.

Tomado de: Oficina de Comunicaciones, Información y Prensa ASMEDAS Antioquia

 

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