Apuntamientos y reflexiones
Por: Médico Alberto Restrepo Ochoa (foto)
Psiquiatra
(Agosto de 2019)
Notas introductorias:
1-La Psiquiatría Biológica, encontrándose donde se encuentra, es un ente multidisciplinario. (Química, genética, inmunología, biología molecular, neurobiología, radiología imagenológica, farmacología, microbioma, y la teoría de “La medicina basada en la evidencia”.).
En este escrito me refiero solo a dos puntales de la Psiquiatría biológica: 1-La presunta “biogenecidad” de ciertos trastornos mentales, y parcialmente a su gran apéndice, la psicofarmacoterapia; y 2- a la Teoría de La Medicina Basada en la Evidencia, la cual ocupará la última entrega.
2-El propósito de la nueva psiquiatría biológica –en verdad no tan nueva-, hasta donde entiendo, es construir una Psiquiatría científica, “políticamente correcta”. Sus esfuerzos se encauzan a tratar de entender (mejor explicar… explicar y entender son dos mundos distintos…en fin sigo…), las causas y los mecanismos que podrían subyacer en los trastornos mentales que suponemos son biológicos u orgánicos, como más le guste decir a usted.
3-El deber ético (principios), y moral (haceres) del médico, primariamente no es el de diagnosticar y recetar, sino el de cuidar de la salud y del bienestar físico y emocional del paciente. Lo didáctico es importante en muchos casos, y lo humanitario en todos.
¿Y del recetar qué?
En la Psiquiatría del hoy, donde estamos, hasta donde sé (conversaciones con psiquiatras y algunos pacientes; “usuarios” les llaman en algunas clínicas), el recetar psicotrópicos, muy frecuentemente, no es un acto consensuado entre médico y paciente. Es una acción unilateral, del lado del médico, paternalista, no fiduciaria, desconocedora de la autonomía del paciente. Cuando así se hace, esta es una práctica enfermiza y malsana que no contribuye a crear una “alianza terapéutica”.
Recetar sin informar naturaleza de la droga, tiempo estimado de uso, efectos “secundarios” *, y obtención del consentimiento y asentimiento de la persona (son dos cosas distintas), para formar la llamada alianza terapéutica, es una afrenta al paciente.
*Diga mejor “tóxicos”; “secundarios” es como un eufemismo distractor.
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¿Y de la droga psiquiátrica y de los desbalances químicos qué?
El recetar drogas psiquiátricas, y apoyarse en sus presuntos modos de acción, es un puntal de apoyo de primer orden para la Psiquiatría Biológica; es como su columna de soporte y también su piedra cuña, dovela, que sostiene y afirma al arco impidiendo que se caiga.
52 años atrás fui testigo del bombo y la fanfarria que acompañaron el renacer de la Psiquiatría biológica. A mis 25 años brilló en mi la esperanza de que por fin se encontraba curación, o al menos gran alivio, a tantos graves males que atienden los psiquiatras.
Pero hoy, más viejo que en ese ayer, puedo afirmar que esos júbilos y esperanzas que me despertó la nueva Psiquiatría biológica se me han ido desvaneciendo.
¿Cuál desbalance químico en el cerebro del paciente psiquiátrico?
Después de más de 60 años ninguno ha sido demostrado. Pero ustedes psiquiatras y no psiquiatras, más los primeros, saben que cada farmacéutica pregona, para mejor mercadear su producto, que el neurotransmisor fuera de balance es la serotonina, otra farmacéutica pregona que es la dopamina, y la otra que es la norepinefrina.
¿Dónde está la verdad? O hasta ahora, todas las alegaciones que hacen son meros decires capciosos, timos propagandísticos.
¿Sera, entonces, que tenemos depresiones serotonergicas, dopaminergicas, norepinergicas?
¿Conoce usted acaso el balance químico normal del glutamato, del aspartato, de la serotonina?
En varios ámbitos ‘académicos’ oigo decir, “es que la FDA esto y aquello”, como si la FDA voceara verdades reveladas desde el olimpo de los dioses. La cosa no es tan celestial; es simple.
La FDA en más de sus 100 años para aprobar una droga no exige del fabricante “evidencias que demuestre como su producto trabaja”. “solo dos ensayos clínicos aleatorizados que muestren superioridad estadística sobre un placebo” …y, bingo…
Nota: “Clínica” es un concepto que por sus implicaciones no es aplicable al campo de la investigación”. Lejos está la investigación de cuidar de la salud del enfermo, cualquiera, del que llega a pedir ayuda, de establecer relación médico-paciente, de la elaboración de una anamnesis, de abordar lo contextual en lo atinente a subjetividad y lo relacional, lo espiritual, la empatia, la continuidad, la accesibilidad al médico etc. Tampoco el paciente clínico recibe paga del médico, en cambio del investigador sí, o al menos él ‘pasajeo’ y un refrigerio frio dado por la compañía investigadora (la mayoría de las veces).
¿Sirven los antidepresivos?
Controversia, para mí, aun no resuelta. Empezando porque no sabemos cuál es el mecanismo antidepresivo de los antidepresivos para aliviar la depresión. Se de expertos que suponen que los efectos ‘secundarios’ (como si se conociera concluyentemente el efecto primario, antidepresivo), histamínicos por ej. y sedantes, ¡son los que llevan al “deprimido” a sentirse mejor…! ¡Que lío!…
¡Entonces qué es esto, arte o ciencia, pseudociencia o todo junto!
Algo sirven en unos pacientes, y en otros no. ¿Por qué? ¿Qué se sabe sobre esto? (Big Pharm utiliza- para ganar utilidades, el engendro de las ‘depresiones refractarias’, las que no responden a su primera droga. Esto conlleva a agregar más droga a la droga, es decir optar por la polifarmacia…más ventas…más money…)
¿Conoce usted de miopías bien diagnosticadas y bien tratadas que resulten siendo “miopías refractarias”, y requieran por lo tanto de segundos lentes añadidos o sobrepuestos a los primeros? ¿O de fracturas refractarias a la consolidación?, a no ser mal diagnosticadas, mal tratadas, mal reposicionadas, mal cuidadas, infectadas o en huesos desmineralizados, lo cual es, o mal diagnóstico, co–morbideces asociadas no descubiertas o no tenidas en cuenta, o mal tratamiento, pero no “refractariedad” como se usa, mal usa, en Psiquiatría.
Una depresión refractaria, ya la llaman “resistente al tratamiento”, (yo no creo en eso si el diagnóstico es correcto y el tratamiento es integral), puede deberse a que en verdad no existe la tal depresión, o que sí fue bien diagnosticada hay comorbilidades asociadas, o que el Dr. piensa que depresión es igual a falta de antidepresivos circulando en la sangre y por ello limita su “terapia” a solo recetar la droga, olvidándose (o no sabiendo) que el paciente es más que su mal o enfermedad.
Saber si los antidepresivos sirven o no “exigiría un estudio independiente de los mejores académicos”, “ya que rutinariamente este asunto se barre y se mete debajo del tapete como si fuera una disputa menor basada en prejuicios y malentendidos”. En pocas palabras seguimos girando en redondo sobre una misma baldosa.
52 años atrás yo me comí el cuento del “chemical imbalance”, sin mascarlo ni digerirlo. Yo era un postulante ávido por abrazar nuevos saberes. Solo conocía ese camino.
La experiencia, los fracasos y extravíos me enseñaron que hay varios senderos, y que antes de tragar hay que aprender a mascar. Mascar para mi es discernir.
La teoría del “chemical imbalance” (ustedes me perdonaran el anglicismo) tiene más de 60 años y no hay ni pio de prueba que la sustente; pero aún no ha muerto, ya que, en la Psiquiatría biológica, la de ahora, (la del futuro es de esperarse que tenga más tuétano y sustancialidad), y en la Industria farmacéutica, la teoría aún continúa resollando.
Que la Psiquiatría Biológica es una noble aspiración, no hay duda. Lo que sirva, aliviando sin hacer daño, siendo ético, no siendo un engaño, “sea trabajándole al cerebro, los neuroquímicos o a los pensamientos”, será bienvenido.
Mis planteamientos son de solo un ligero análisis crítico, no una exposición anti psiquiátrica a lo Foucault –híper retorico, híper lirico y lleno de “odio visceral” contra la Psiquiatría–, Basaglia, Cooper y Laing.
Creo, al contrario, como me enseñó mi profesor de historia de la Psiquiatría (era más bien un Maestro, no un “profe”), que esta es la corona y la sal entre todas las especialidades médicas…”y si la sal se corrompe”…
Sin embargo, no deja de ser un secreto a voces (presumo que en una minoría de psiquiatras proclives al análisis crítico pero constructivo), de que el sueño de la psiquiatría biológica que supuestamente nos permitirá algún día practicar una “psiquiatría de precisión y personalizada”, basada en estudios de diversos perfiles de potenciales bio marcadores y marcadores clínicos (o “non biomarkers” como dice la literatura), ese sueño repito, está lejísimo de hacerse realidad.
Es que en psiquiatría clínica la presentación de cualquier psicopatología, piense en depresión*, es tan heterogénea, pero tan heterogénea, que las investigaciones a mas de hacerse difíciles (por la complejidad y Falta de homogeneidad clínica), muestran que los desacuerdos y falta de concordancia en los todavía incipientes y no concluyentes estudios que se hacen sobre diversos bio marcadores y clínico-marcadores, es tan alta que aún no permite algo concluyente.
¿Ha visto usted dos deprimidos o dos neuróticos (perdón por la manera burda de decirlo…las malas costumbres), que sean iguales?
*Depresión es solo una palabra denominativa de un fenómeno psicopatológico altamente complejo, en el cual la tristeza extrema –depresión-, es solo uno de muchos componentes.
Igual a la palabra “mente’, un denominativo de un abanico grande de facultades mentales y otras. ¿Dónde está ubicada la depresión o la mente?; pues no sabemos ni sabremos porque ambas son solo palabras denominativas. Es llamar a las cosas o los fenómenos con un nombre.
Nota: Más sobre este tema en el próximo escrito.
Concluyendo la penúltima parte de este este escrito, podría repetir las preguntas (fundamentales) que todo médico –psiquiatra en este caso–, se hace o debería hacerse:
¿Quién soy yo como profesional? ¿Qué tan profesional lo soy? ¿Qué tipo de psiquiatría practico y/o quisiera practicar? ¿Qué tan discerniente y clínico son mis razonamientos frente al paciente, su familia, y las penalidades y sufrimientos de ambos? ¿Adónde quisiera que mi especialidad y yo llegáramos? ¿Es esto, así como lo hago, lo que yo quisiera seguir haciendo? ¿Beneficio con mi hacer, a la manera de hoy, a quienes acuden a mi consulta?
Continuará este escrito con algunas reflexiones sobre “la medicina basada en la evidencia” y el tema que está “in” de los biomarcadores y la medicina personalizada y de precisión (personalized precision medicine), ambos puntales de la psiquiatría biológica.
