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SECRETARÍA
LABORAL DE
ASMEDAS ANTIOQUIA

ASOCIACIÓN MÉDICA DE ANTIOQUIA ASMEDAS
Personería Jurídica 1029 de julio de 1958

SOLICITUD DE INGRESO

Datos personales:

Nombre*:

Apellidos*:

Sexo: Femenino Masculino

Lugar de nacimiento*:

Fecha de nacimiento*:

Cédula, de:*:

Registro Médico Nro.*:

Información laboral:

Entidad:
Dependencia:
Cargo:
Teléfono:

Entidad:
Dependencia:
Cargo:
Teléfono:

Entidad:
Dependencia:
Cargo:
Teléfono:

Dirección consultorio y teléfono:

Dirección residendia y teléfono:

Biper y código:

Celular:

Correo-e:

Nombre del socio que lo presenta:

Seguro de Vida Gremial Mutuario:

Beneficiario:
Cédula:
Parentesco:
% del seguro:

Beneficiario:
Cédula:
Parentesco:
% del seguro:

Beneficiario:
Cédula:
Parentesco:
% del seguro:

Forma de pago:

Retención en Nómina Débito automático

Para retención en nómina:
Entidad:

Para débito automático:
En:
Cuenta Nro.:

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Carrera 50 62-05, Barrio Prado Centro, Medellín
Tel: 2631612, Fax: 2631593, Celular: 3155058330
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