Cuentas de Salud Colombia 1993 - 2003

A propósito del libro “Cuentas de la Salud de Colombia 1993 – 2003. Gasto nacional de Salud y su financiamiento”, de Gilberto Barón Leguizamón

Por médico Sergio Isaza Villa
Presidente Federación Médica Colombiana

Este extenso informe comienza enfocando históricamente el por qué y el cómo se llegó a la Ley 100 de 1993, partiendo de la década de los años 80, cuando se inició el proceso de liberalización a gran escala de la economía mundial, promovido por el Banco Mundial (BM) y el Fondo Monetario Internacional (FMI). La liberalización de la economía fue precedida por los cambios de reorganización estatal e institucional necesarios para tal fin, como fue la iniciación del proceso de descentralización administrativa en Colombia durante el gobierno del presidente Virgilio Barco que, en materia de salud, se dio con la Ley 10 de 1990, con lo cual se preparan las condiciones jurídico administrativas para la iniciación de la etapa de cambio hacia la política neoliberal del estado colombiano y, con ello, la economía de mercado al 100%.

Desde esa perspectiva, es claro el documento en precisar que, a partir de ese momento, la salud deberá considerarse como un problema de mercado y no de servicios. El aspecto de los servicios se refiere a la competitividad en su prestación, lo cual está dado por la economía de costos. El modelo propuesto como ideal para cumplir con estos criterios es el aseguramiento. Llama la atención que en esta parte del estudio el ISS no fue tenido como referencia en cuanto a las estimaciones de gasto público en salud, en cambio sí se contó con las cajas de previsión y demás integrantes de la red pública de salud. En ese sentido, iniciamos con sesgo.

Con base en análisis de políticas de salud desde la perspectiva del análisis económico del modelo de mercado, se redefine el papel del Estado en cuanto a su capacidad de intervención en el proceso del mercado, llevando a que se cambie el criterio de planificación por los de competencia, precios e incentivos económicos, convirtiéndose estos en el núcleo propulsor del actual modelo de salud.

Lo demás viene expresado claramente en la legislación: luego de la Ley 10 de 1990, viene la Constitución de 1991 que crea las condiciones posibilitadoras del proceso de economía de mercado en la salud, lo cual es reglamentado por leyes sucesivas como la Ley 60 de 1993 que establecía las transferencias nacionales representadas en el situado fiscal y la participación de los municipios en los ingresos corrientes de la nación, asignando mayor disponibilidad de recursos y responsabilidad a los entes territoriales para salud y educación; la Ley 100 de 1993 y la Ley 715 de 2001, entre otras.

Los datos del estudio expresados en tablas, cuadros y gráficas, muestran el incremento de los recursos generales de salud que en 1993 era del 6,2% y alcanzaron a llegar a más del 9% del PIB para mantenerse en los años 2001, 2002 y 2003 en el 7,8%; es decir, un incremento de recursos cercano al 50%; también cuantifica las cantidades de dineros que aportan el estado y la sociedad, así como los recursos con que se queda la intermediación de esos dineros.

Al revisar la evolución en el tiempo, llama la atención que en la prestación de los servicios hay incremento de lo privado con decremento de lo público, mientras que en la financiación del sistema, el aporte privado sigue siendo del 30%, lo cual significa un doble aporte puesto que los ciudadanos aportan, de manera impositiva, al sistema impuestos que hacen parte del erario público que asigna los dineros al Presupuesto General de la Nación (PGN).

Por otra parte, la intermediación cuesta al sistema cerca del 16%, y se ha encontrado que los costos de funcionamiento privado son mucho más elevados que los públicos mientras que la cobertura relativa es mayor en este sector. Los rubros de gastos del sector privado del sistema en “inversión” y “otros” son de algo más del 0,5% ($883.837’000.000). Si de acuerdo con la Ley 1122 de 2007 la integración vertical puede llegar hasta el 30%, podemos decir que los colombianos estamos subsidiando para tal efecto a las aseguradoras con algo más de $265.000’000.000.

En el análisis general del flujo de recursos no se tiene en cuenta el problema de corrupción y desviación de fondos por coacción armada, sobre todo en lo pertinente al régimen subsidiado. En cuanto a Promoción y Prevención, no simplemente se anota la norma que establece un porcentaje de recursos para tal efecto, pero no se investigó ni se cuantificó su ejecución, la cual fue cuando menos dudosa en los primeros 10 años, pues muchas entidades intermediadoras privadas, tanto del régimen contributivo como del subsidiado, desviaron dichos recursos para aumentar sus fondos propios.

Para terminar, los rubros correspondientes a investigación y capacitación están a cargo de lo público en su totalidad. Ni un centavo proviene de lo privado. Y eso que estamos hablando de cifras que llegan solamente hasta 2003.

Sin embargo, la ley de Talento Humano obliga a los profesionales y demás trabajadores de la salud a cumplir con requisitos de actualización permanente sin que los intermediadores y demás actores privados se obliguen a financiar, con tiempo y dinero, dichos procesos.

Debemos esperar que las Cuentas de Salud, constituidas como instrumento de seguimiento y control financiero del gasto público y privado, sirvan para poner orden en casa.

Sólo falta la voluntad política para que se investigue si tan ingentes recursos redundan en el mejoramiento real de indicadores de salud de la población. Ojalá el FMI, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y la OMS-OPS fueran tan diligentes en ese mismo sentido y tuviéramos en unos años un mapa epidemiológico nacional comparado contra gasto en salud y costos reales de la carga de enfermedad.