Es de suma importancia diligenciar toda la información.

DATOS PERSONALES

Nombre y Apellidos:
Cédula de ciudadanía: Registro Médico:
Fecha de Nacimiento: Lugar:
Dirección Residencia: Ciudad:
Teléfono: Celular:
E-mail:

INFORMACIÓN ACADÉMICA

Egresado Universidad:
Fecha:
Títulos obtenidos:
Especialización en: Año:
Maestría en: Año:
Doctorado en: Año:
Otro: Año:

INFORMACIÓN LABORAL

(Anotar en forma descendente. Si ha laborado en más de cuatro entidades, sírvase remitir los datos a comunicaciones@asmedasantioquia.org, nos interesa registrar su amplia experiencia profesional).

Entidad
Cargo Años laborados
Entidad
Cargo Años laborados
Entidad
Cargo Años laborados
Entidad
Cargo Años laborados

CONDICIÓN LABORAL

(Puede seleccionar varias opciones).

Dependiente (contrato de trabajo indefinido)
Dependiente CTA
Dependiente Contrato Prestación de Servicios
Independiente
Pensionado
Ocupado en actividades diferentes al área de la salud

INFORMACIÓN GREMIAL RELACIONADA CON LA PARTICIPACIÓN EN ASMEDAS

(Puede seleccionar varias opciones).

Delegado Nacional
Delegado Seccional
Junta Directiva
Fondo Social Médico
Congresos Médicos
Congresos Sindicales
Congreso/Encuentros Cooperativos
Foros
Seminarios
Tertulias
Actividades Sociales
Otros

BENEFICOS RECIBIDOS

Amparos de seguros
Amparos pólizas seguros de salud
Periódicos de la organización
Boletines de la organización
Correos electrónicos de interés de la Asociación
Asesoría Jurídica
Préstamo de la sede para actividades sociales o gremiales
Beneficios económicos

PERCEPCIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

Defiende la condición del médico
Defiende los intereses de la sociedad
Su papel continúa vigente
Debe cambiar su orientación y/o objeto social
No le interesa/No responde

SITUACIÓN ACTUAL DE AFILIACIÓN

Activo
Inactivo ( si esta es su repuesta favor continuar aportando la siguiente información)

CIRCUNSTANCIAS DE LA CONDICIÓN DE INACTIVO

Renuncia a la Organización
Pérdida de empleo
Dificultades para cumplir con la cuota de afiliación
Cambio de ocupación
Cambio a la condición de pensionado sin notificación a la Asociación
No sabe/ No precisa

TIEMPO DE INACTIVIDAD

Menos de un año
1 a 3 años
3 a 6 años
Más de 6 años



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